Creencias profesionales de salud mental en la clínica de las adicciones y efectividad
8 abril 2020

Creencias de los Profesionales de Salud Mental en la Clínica de las Adicciones y el impacto en la efectividad de los tratamientos

creencias de los profesionales de la salud mental en la clínica de las adicciones y efectividad

Creencias profesionales de salud mental en la clínica de las adicciones y efectividad

IDENTIFICACIÓN DEL INFORME

Denominación “Creencias de los Profesionales de Salud Mental en la Clínica de las Adicciones y el impacto en la efectividad de los tratamientos”

Responsables: Lic. Mauricio Vezzoni, Mgter. Marcelino Sgró.

Institución: Universidad del Aconcagua – Plan Provincial de Adicciones (Ministerio de Salud)

Lugar y fecha: Mendoza, 1 de marzo de 2012

Resumen:

El presente trabajo tiene como objetivo: a) comprender las creencias de los profesionales de salud mental en la clínica de las adicciones y la efectividad. Pues dichas creencias condicionan la forma de entender las distintas disciplinas y las formas de practicarlas y orientar y guiar las intervenciones en la clínica de las adicciones; b) evaluar la efectividad  (adherencia – abandono) de los pacientes que concurren a los Centros Preventivos Asistenciales (Ambulatorios) de Adicciones Públicos de Mendoza. Es un estudio  de tipo  Multicéntrico Cuali-cuantitativo longitudinal de carácter descriptivo y relacional: a) con recolección de datos durante nueve meses (octubre 2010 a junio de 2011) que comprendió una muestra de (929) pacientes en ocho CPAA; b) Por otro lado, Se aplicaron entrevistas semi-estructuradas a diez profesionales de salud mental. Los datos cuantitativos se obtuvieron a través de un libro de códigos (auto-informe) a partir de la historia clínica de los pacientes y fueron analizados con el software SPSS versión 15. Los datos cualitativos fueron obtenidos a partir de entrevistas semi-estructuradas que se sometieron a análisis de contenido adecuado a las propuestas de fragmentación y articulación de la Teoría Fundamentada, apoyados en el software TEXSTAT y MAXQDA-10. Conclusiones: se confirmaron las hipótesis del presente estudio. Se identificaron, describieron y analizaron (interpretativamente) las creencias de los profesionales. Se halló una correlación significativa entre abandono y variables del paciente (nivel de instrucción y rango de edad), y abandono y variables terapéuticas (Intervención Psicológica, Intervención Área Social, Modalidad terapéutica, Formato terapéutico, prestaciones mensuales, tiempo de tratamiento).

Palabras Claves: Adicción – Creencias – Efectividad – Abandono  – Centros Preventivos Asistenciales en Adicciones

INTRODUCCIÓN

Formulación y fundamentación del problema:

Observamos que hay una gran diversidad epistemológica y modelos teóricos en torno a las adicciones que dificulta establecer consensos y criterios adecuados a la hora de hablar del concepto de adicción y de las prácticas terapéuticas y preventivas a adoptar. Hay algunos modelos que se enfocan en el abstencionismo concibiendo la remisión de la conducta adictiva como necesaria para hablar de resultados terapéuticos, incluso, en esta misma línea, difieren las miradas en torno a la recaída y al tiempo de abstinencia de la adicción, que va desde algunos meses o años, a ser una enfermedad de la cual la persona debe cuidarse toda la vida. Por otro lado, hallamos los modelos de reducción de daño y/o riesgo, en el cual encontramos los que lo conciben como un fin en sí mismo y aquellos que lo consideran como una estrategia previa a la abstinencia. La evaluación de los servicios y los resultados en la atención de las personas con consumo problemático o dependiente de sustancias debe ser un objetivo prioritario en el estudio de las adicciones, ya que permite conocer la realidad y adecuar los recursos a las demandas y necesidades de los usuarios. Conocer la evolución de los pacientes tras acudir a un Centro Preventivo Asistencial en Adicciones puede servirnos para ponderar su utilidad y adecuarlo a sus necesidades reales. Centrándonos ya desde el ámbito de lo sanitario, no existen dudas acerca de las ventajas de ofrecer un servicio de calidad que satisfaga las necesidades de los usuarios, ya que tiene implicaciones en la adherencia al tratamiento y la efectividad de éste (Pascoe, 1983; Ibern, 1992; Rial Boubeta et. al., 2008), permitiendo además una mayor optimización de los recursos sanitarios. Una gran parte de las investigaciones en el abordaje terapéutico de las adicciones ha girado en torno a los resultados de los tratamientos con el objetivo de poder responder algunas cuestiones como ¿Qué utilidad tienen los tratamientos para drogodependencia? ¿Qué factores influyen en que un tratamiento sea más eficaz? ¿Porqué algunos pacientes se benefician de los tratamientos y otros no? (Girón García, S., 2007). En este sentido, una conclusión generalizada de los estudios de seguimiento (DARP, 1990; TOPS, 1989; DATOS, 1999; CALDATA, 2005; SROS, 2001; NTIES, 2001; NTORS, 2002) es que los tratamientos para la adicción son eficaces y producen diversos grados de mejoría que están relacionados con variables individuales, terapéuticas y ambientales o circundantes. La efectividad (Seligman, 1995) “se refiere al grado en que los abordajes terapéuticos alcanzan los objetivos deseados en las condiciones en que los aplican los profesionales en el curso de su trabajo cotidiano. Posibilita una representación del abordaje terapéutico, como realmente funciona en la práctica real, o sea en el campo clínico”. La falta de adhesión a los tratamientos es una de las principales causas de fracaso terapéutico y es un problema con el que se enfrentan todos los profesionales de la salud. En el ámbito de las adicciones este fenómeno se presenta con una altísima frecuencia, siendo dicho abandono casi un pre-requisito de la vuelta al consumo. Este hecho justifica conceder una atención especial a este grave problema de los tratamientos del consumo de drogas (Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J.R., 2000). Durante mucho tiempo los clínicos (de diversas disciplinas) han realizado su trabajo basándose fundamentalmente en lo recomendado en los libros de textos clásicos, en la opinión de autoridades científicas de su entorno, en su sentido común y en su experiencia personal. Por ello, deberíamos regirnos por las prácticas clínicas basadas en la evidencia, cuya filosofía se basa en la integración de la experiencia clínica personal, con la mejor evidencia científica disponible (Sanchez Hervás, Emilio, 2006). En el marco de esta investigación se pretende conocer las creencias (esquemas) de los profesionales de la salud mental (basadas en la propia experiencia), tanto en la clínica de las adicciones como en relación a la efectividad de los tratamientos. Partiendo de los principios de la terapia cognitiva de que, tanto las emociones como las conductas son productos de las creencias de los individuos (de su interpretación de la realidad), y de cómo éstas influyen sobre la percepción sobre sí mismo, el mundo, su pasado y su futuro, analizaremos cuáles son las creencias sobre la percepción de los pacientes, la terapéutica, y las habilidades necesarias con las que debe contar un profesional de salud mental; y cómo estas creencias pueden influir (guiar y orientar) sobre las prácticas clínicas. Así mismo, se pretende conocer la efectividad (adherencia – abandono) de los tratamientos en los Centros Ambulatorios Públicos de la Provincia de Mendoza y su relación con variables sociodemográficas de los pacientes y las variables terapéuticas. Se espera encontrar respuestas a los interrogantes que nos planteamos en la clínica diaria; ¿Cuáles son las concepciones de adicción de los profesionales de salud mental y los puntos de encuentro en la diversidad de disciplinas y formaciones?, ¿Cómo impactan las creencias de los profesionales de salud mental sobre las prácticas clínicas en los centros de tratamiento?¿Cuáles son las creencias de los profesionales de Salud Mental en relación a los pacientes con consumo de sustancias psicoactivas y su influencia en la adherencia, abandono o alta terapéutica? ¿Cuáles son las creencias de los profesionales de salud mental en relación al cambio terapéutico? y ¿A qué variables del profesional de salud mental y del paciente atribuyen como predictora de mejores resultados en los tratamientos?

MARCO TEÓRICO:

Encontramos que hay un gran número de investigaciones en relación a estudios de efectividad y eficacia de tratamientos en adicciones, pero poco de ellos han sido realizados en Argentina. Muchos de estos estudios han hecho hincapié en variables terapéuticas (Modalidades de tratamiento, relación terapéutica, entre otros), en variables de pacientes (características socio-demográficas y psicopatológicas) y otros en variables de los profesionales de salud mental.

ESTUDIOS SOBRE EFECTIVIDAD Y EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Hallamos estudios muy destacados como los programas DARP (Simpson & Sells, 1982; Simpson, Joe & Bracy, 1982; Simpson & Sells, 1990), TOPS (Hubard et al., 1989), DATOS (Joe, Simpson & Broome, 1999; Grella, Hser, Joshi & Anglin, 1999). Según los autores Fernandez Hermida y Secades Villa (2000) mencionan que un conjunto de resultados se repiten en todos los grandes estudios mencionados: a) Los tratamientos funcionan, cuando se aplican el tiempo suficiente, siendo por regla general mejores que el “no tratamiento” o la mera cura de desintoxicación, b) Por “funcionar” se entiende que se reduce el consumo de drogas objetivo, se reduce la actividad criminal, se mejora el funcionamiento laboral y social, c) La expresión “tiempo suficiente” hace referencia al hallazgo por excelencia de que hay una consistente correlación positiva entre el tiempo que lleva el sujeto en tratamiento y las posibilidades de éxito del mismo (Dwayne Simpson, 1993), medidos ambos, obviamente, en los términos que define el propio programa terapéutico; d) cuando se ha analizado la eficacia de los tratamientos (TOPS y DATOS), además, mediante una metodología de comparación de costos y los beneficios de los mismos (eficiencia), los resultados vuelven a ser muy favorables para el conjunto (Flecther & Battjes, 1999). A partir de los resultados de estas investigaciones se establecen los trece (13) principios generales que definen al Tratamiento Efectivo (NIDA, 1999). Por otro lado, investigaciones posteriores (CALDATA, 2005; SROS, 2001; NTIES, 2001; DATOS, 1999; NTORS, 2002, Citados por Girón García, 2007)  obtienen diversos resultados en los estudios de seguimiento posterior al tratamiento, en relación a: a) Sustancia consumida, b) Actividades Delictivas, c) Empleo y la fuente de ingresos económicos de los pacientes, d) Mejoría en estado de salud, e) Necesidades Terapéuticas. En el Informe sobre programas de tratamiento de sustancias psicoactivas en Argentina, América y Europa  (SEDRONAR, 2006), “se destaca que más allá de los programas particulares desarrollados e implantados por los Observatorios y Comisiones Nacionales Antidrogas de cada país de América y Europa existe consenso generalizado acerca de que los servicios de tratamientos deberían ofrecer un amplio rango de acercamientos y modalidades y deberían estar diseñados de la manera más flexible posible para tratar de alcanzar la mayor cantidad de necesidades particulares de cada individuo. También existe consenso en que el proceso de tratamiento y rehabilitación debería comenzar con la detección temprana del abuso de drogas. Este proceso incluye todas las etapas que llevan eventualmente a la reintegración del individuo a la sociedad. Las siguientes etapas resultan esenciales en el tratamiento contra las adicciones: Detección temprana, Programas de alcance, Desintoxicación, Intervenciones Psicosociales, Asesoramiento Psicológico, Prescripción de Sustancias, Reintegración social, Integración de tratamientos y servicios de rehabilitación. También existe consenso acerca de que la calidad del tratamiento es altamente dependiente del conocimiento y experiencia personal. Es por ello que todos los países expresan y enfatizan la necesidad de entrenamiento, acreditación o certificación, y brindar oportunidades para crear redes y contactos entre profesionales e instituciones”. Según Secades Villa y Fernandez Hermida (2001) la Modalidad de Tratamientos:Es un conjunto de actividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (no siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo que viene definido por los aspectos contextuales o instrumentos principales del programa terapéutico”. Las modalidades más habituales disponibles incluyen: Programas de Desintoxicación exclusivamente (en régimen ambulatorio o Unidades Hospitalarias), Tratamientos Residenciales en Comunidades Terapéuticas (de corta o larga duración), Tratamientos Semi-residenciales en Centros de Día, Programas externos o abiertos Ambulatorios libre de drogas, Programas basados en la atención ambulatoria de mantenimiento con agonistas (fundamentalmente con metadona), también llamados tratamientos de sustitución.             Según el NIDA (1999) (citado en Secades Villa y Fernandez Hermida, 2001) encontramos que los tratamientos para drogodependencia (discriminados incluso para distintos tipos de sustancia) apoyados por evidencia empírica los siguientes: Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) (Hunt y Azrin, 1973), Entrenamiento en Habilidades Sociales (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995), Prevención de Recaídas (Marlatt y Gordon, 1985) , Terapia Conductual Familiar y de Pareja (O´Farrell, Cutter y Floyd, 1985; Mc Crady, Longabaugh et al., 1986; Mc Crady, Noel et al., 1986; Mc Crady et al., 1991; Bowers y Al-Redha, 1991; O´Farrell et al., 1996; Miller, Meyers y Tonigan, 1999), Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo, Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (Hunt y Azrin, 1973), Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (Prevención de Recaídas) (Carroll, Rosanville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994; Wells et al., 1994; Carroll et al., 1998; Maude-Griffin et al., 1998), Manejo de Contingencias (Silverman, Wong et al., 1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis, 2000, Preston et al., 1999, Amass et al., 1996), Exposición a pistas o señales, Psicoterapia Expresiva de Apoyo (Luborsky, 1984), El consejo Individualizado, Terapia de Incremento Motivacional (Miller & Rollnick, 1991), Terapia Conductual para Adolescentes (Azrin, Donahue, Besalel, Kogan & Acierno, 1994; Azrin et al., 1996), Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes (Diamond & Liddle, 1996; Schmidt, LIddle & Dakof, 1996), Terapia Multisistémica (Hneggeler, Shoenwald, Borduin, Rowland & Cunningham, 1998), El Modelo Matrix (Rawson et. al., 1995). Un modelo que ha tenido auge en los últimos tiempo es El  Modelo Transteórico (MT) (Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993) que proporciona una fundamentación del cómo y el por qué cambian las personas, ya sea de manera espontánea o inducida, mediante la descripción de una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. El MT es entendido como un modelo tridimensional que proporciona una concepción global y al mismo tiempo diferenciada del cambio en el campo de las conductas adictivas, integrando lo que los autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio.

ADHERENCIA EN LOS TRATAMIENTOS

La falta de adhesión a los tratamientos es una de las principales causas de fracaso terapéutico y es un problema con el que se enfrentan todos los profesionales de la salud… En el tratamiento de la adicción a las drogas (cualquiera que ésta sea) se ha podido observar una tasa de abandonos muy elevada, siendo dicho abandono un pre-requisito de la vuelta al consumo” (Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J. R., 2000). La eficacia de un tratamiento de drogadicción está altamente correlacionada con la retención (Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J. R., 2000). Estudios sucesivos han confirmado esta hipótesis y han sugerido que un indicador de buen pronóstico es la permanencia en el programa de tratamiento por encima de tres meses (Sirontnik y Roffe, 1978; Simpson, 1984). Datos extraídos del DARP (Simpson, 1984) confirmaron que el resultado era más favorable a medida que se incrementaba la duración del tratamiento durante el primer año y que los pacientes que se mantenían en tratamiento menos de 3 meses no presentaron mejores resultados que los que llevaron a cabo simplemente una desintoxicación ambulatoria o los que recibieron una atención inespecífica en un grupo de admisión al programa. Según otro estudio realizado (Santos Diez, P., Palomares ALcoriza, J.V., Pastor Badía, M.A., 2000) en una Unidad de Deshabituación Residencial (Comunidad Terapéutica Balsa Blanca) con 231 sujetos, se encontró que la tasa de abandonos es superior en los 2 primeros meses (casi del 25%) al igual que en otros programas (De Leon, G., 1984) y coincidente con la mayoría de los estudios que señalan que la mayor parte de los pacientes que abandonan Comunidad Terapéutica lo hacen durante los 3 primeros meses de tratamiento (Koyman, M., 1996).

FACTORES RELACIONADOS CON EL ABANDONO DEL TRATAMIENTO

La literatura científica sobre los factores relacionados con la retención suele recoger dos tipos o grupos de variables, con especial énfasis en las primeras. Por una parte las variables de los pacientes, en donde se suele incluir las características de personalidad del sujeto, aspectos psicopatológicos, variables socio-demográficas, estado de salud, incidencias legales, historia de consumo y motivación para el tratamiento. Por otra, las variables relacionadas con el tratamiento, como el tipo y las características del programa, los procedimientos empleados o la evolución del paciente en el mismo”. Según Escobedo Alvarado et al. (2007) (en la investigación en la que participaron 24 sujetos bajo un tratamiento breve cognitivo conductual para usuarios de cocaína hallaron que los factores asociados a la deserción son los siguientes: Necesitar tiempo para sentir mejoría; Continuar consumiendo la sustancia (Cocaína); La falta de resultados; Notar que el problema no disminuía. Así mismo observaron que algunos factores probablemente influían para que los pacientes no asistieran a tratamiento: a) El tiempo para trasladarse a sus citas desde el trabajo o la casa, b) Pueden llegar al tratamiento con la expectativa que su rehabilitación puede ser inmediata, pero al encontrar que la responsabilidad del cambio se centra en ellos, se dan cuenta de esta falsa expectativa, lo que probablemente hace disminuir su interés en el tratamiento, c) El tiempo de permanencia en tratamiento se relaciona con el nivel de mejoría, es decir, entre menos visibles sean los resultados, la deserción aumentará. Según Secades Villa et. al (2000) los factores más estudiados que se relacionan con el abandono son: estabilidad del terapeuta (Craig, Rogalski y Veltri, 1982, McCaul y Svikis, 1991,Caballero 1993), apoyo familiar (Panyard, Wolf y Dreachslin, 1979, Simpson, 1979,Stanton et al., 1984, De Leon, 1991, Sisson y Azrin, 1986,Higgins et al., 1994, Ochoa, Cebollada e Ibáñez, 1994, Torrens, Castillo y Pérez-Sola, 1996, Conner et al., 1998, Secades, Fernández Rodríguez y Fernández Hermida, 1998); Contexto terapéutico (residencial/ambulatorio) (Alterman et al., 1994, Bell et al., 1994, Roberts y Nishimoto 1996, D’Ippoliti et al., 1998); Tipo de tratamiento: farmacológico/libre de drogas (Carroll et al., 1998, Maremmani et al., 1994); Tipo del Fármaco (Torrens Castillo y Pérez-Sola, 1996, Del Río, Mino y Perneger, 1997, Magura, Nwakeze y Demsky, 1998). En lo atinente a variables de pacientes vinculadas al abandono hallamos diversas investigaciones: Edad (Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J.R., 2000; Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010; Girón García, 2007; K. Albiach Catalá, C.; Linares Pellicer, M.C.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P., 2000; Santos Diez, P., Palomares ALcoriza, J.V., Pastor Badía, M.A, 2000); Sexo (Género) (Barthwell, A.G., 1999; Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J.R., 2000; Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010; Girón García, 2007); Nivel Educativo (Girón García, 2007); Situación Social (incluye familiar y laboral) (K. Albiach Catalá, C.; Linares Pellicer, M.C.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P., 2000; Girón García, 2007; SEDRONAR, 2009); Sustancia Consumida (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L.; 2010); Historia de Consumo de Drogas y Alcohol (Santos Diez, P., Palomares ALcoriza, J.V., Pastor Badía, M.A., 2000; Girón García, 2007); Actividad Delictiva (Girón García, 2007); Sintomatología (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010); Trastorno Psicopatológico (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010; Giron Garcia, 2007; Compton et al., 2003; Santos Diez, P., Palomares ALcoriza, J.V., Pastor Badía, M.A., 2000); Historio de Tratamientos Previos (K. Albiach Catalá, C.; Linares Pellicer, M.C.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P., 2000; Girón García, 2007; SEDRONAR, 2009); Deseos de Consumo (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010); Conciencia del Problema (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010;Sirvent, C., 2009; SEDRONAR, 2009), Motivación (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010; Girón García, 2007); Sentimientos Adversos o Negativos (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010); Percepción del Tratamiento Recibido (Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L., 2010; SEDRONAR, 2009; Hser, Evans, Huang y Anglin, 2004); Severidad de la Adicción (Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J.R., 2000); Cómo acuden a tratamiento (K. Albiach Catalá, C.; Linares Pellicer, M.C.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P., 2000; SEDRONAR, 2009). Las tasas de abandono recogidas de algunos de los estudios revisados indican que en los Programas Ambulatorios Libres de Drogas abandonan antes de los 3 meses entre el 36% y 72,5%; entre los 3 y 6 meses entre el 43,3% y 84%; entre los 6 y 12 meses 52,7% y 86%, y más de 12 meses el 90% (citado en Secades Villa et. al, 2000). Se trata de datos difíciles de comparar por tratarse de diferentes tipos de programas y porque son distintos períodos de tiempo los que se tienen en cuenta. No obstante, una conclusión general que se puede extraer se refiere a tasas de abandono muy elevadas, sobre todo cuando se trata de programas libres de drogas. De acuerdo a la investigación realizada por Albiach Catalá et. al. (2000) se encuentran tasas de abandono inferiores tanto al mes (12,9%), a los 3 meses (23,3%), a los 6 (36,8%), a los 9 (37,8%) y 12 meses (41,9%) en un tratamiento ambulatorio combinado para heroinómanos.

¿A QUÉ SE DEBE EL CAMBIO TERAPÉUTICO?

Los datos proporcionados por las investigación sobre la eficacia diferencial de las psicoterapias demostraron que la mayoría de los tratamientos estudiados no presentaban grandes diferencias de resultados entre sí (Lambert y Bergin, 1992; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Sloane, Staples, Cristol, Yorkston y Whipple, 1975; Smith, Glass y Miller, 1980; Stiles, Shapiro y Elliot, 1986). Investigaciones posteriores (Lambert, 1992) establecieron que los pacientes mejoraban en función de los siguientes factores: Factores que no dependen del tratamiento (40%): Factores que dependen del paciente (recursos personales) o de su contexto (apoyo social, familiar, etc.) que colaboran en su cambio más allá de su participación en la terapia. Expectativas (15%): Porción de su mejora que resulta del conocimiento de que se está siendo tratado, y de la credibilidad que posea para él dicho tratamiento. Factores Comunes (30%): Incluye una serie de variables que se encuentran en diversas o la mayoría de las terapias, independientemente de su orientación. Acá se hizo especial hincapié en la Relación Terapéutica. Incluso algunos autores (Horvath y Luborsky, 1993; Gaston Marmar, Thompson y Gallager, 1991; Barber, Cris-Cristoph y Luborsky, 1992) encontraron que la Alianza Terapéutica explicaba la mejoría entre un 36% y un 57% de la varianza del resultado final de la terapia. Técnicas (15%): Aquellos factores que son parte específica de un tratamiento particular.

RELACIÓN TERAPÉUTICA

Según Sergi Corbella y Luis Botella (2003) consideran que la Alianza (Relación) Terapéutica “es una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones, las construcciones que ambos van desarrollando respecto al trabajo que están realizando, la relación establecida, y la visión del otro resultan relevantes para el establecimiento de la alianza terapéutica, así como la alianza modula la relación”. Las actitudes terapéuticas propuestas por Rogers (1957) despertaron gran interés en investigaciones posteriores, que buscaron las características y las conductas del terapeuta beneficiosas para el resultado terapéutico (Orlinsky y Howard, 1986; Patterson y Forgatch, 1985). Así encontramos diferentes investigaciones que han hecho hincapié en diversas características del terapeuta (citado en Sergi Corbella y Luis Botella, 2003) que favorecen o dificultan la Alianza (Relación Terapéutica): Empatía y Calidez (Bachelor y Horvath, 1999); Comportamientos de exploración y valoración (Henry y Strupp, 1994); Nivel de Experiencia y aumento de la formación (MallincKrodt y Nelson,1991); Representaciones Internas de las relaciones pasadas del terapeuta (Henry y Strupp, 1994); Capacidad del Terapeuta de aceptar parte de su responsabilidad por sus rupturas relacionales en terapia y la posibilidad de metacomunicarlas (Safran, Muran y Samstag,1994); Actividades técnicas y acciones durante la terapia centradas en el aquí y ahora (Kivighan,1990; Kivighan y Smith, 1992); Mentalidad Psicológica y Habilidades Sociales (Crowley, 2001) Intervenciones del Terapeuta (dirigidas a la acción o al insight) de acuerdo a la reactancia del paciente (Beutler y Clarkin, 1990) Estilo de Apego del Terapeuta (Terapeutas más ansiosos tienden a responder con menor empatía) (Rubino, Barker, Roth y Fearon, 2000) Respecto a las variables de los pacientes que influyen en la Alianza Terapéutica se encuentran las siguientes (citado en Sergi Corbella y Luis Botella, 2003):

  1. a) Variables Interpersonales: Índice de eventos estresantes (Luborsky, Crits-Christhop, Alexander, Morgolis y Cohen, 1983) Relaciones sociales y familiares del cliente (Kokotovic y Tracey, 1990; Mallinckrodt, 1991) Riqueza en sus relaciones interpersonales (Luborski, 1994) Hostilidad, frialdad, inseguridad y evitación social (Paivio y Bahr, 1998).
  2. b) Variables Intrapersonales: Calidad de las relaciones de Objeto (Bordin, 1994; Piper et al, 1991); Motivación y Expectativas (Gaston, Marmar, Gallagher, Thompson, 1989); Actitudes (Kokotovic y Tracey, 1990); Expectativas del Cliente de establecer una relación igualitaria con el terapeuta (Al-Darmaki y Kivlighan, 1993); Tipo de apego (apego ansioso menor alianza terapéutica) (Eames y Roth, 2000); Severidad de los síntomas (contribuye negativamente a la alianza) (Eaton, Abeles, Gutfreund, 1988); Defensividad, desgano, hostilidad y dominancia del cliente (Gaston et al, 1988; Kiesler y Watkins, 1989; Muran, Segal, Samstag y Crawford,1994; Strupp y Hadley, 1979); Perfeccionismo del Paciente (Blatt, Quintlan, Pilkonis, Shea, 1995) Rigidez del Paciente (Kiesler y Watkins, 1989).
  3. c) Dimensión Relacional de la Alianza Terapéutica: Compatibilidad Terapeuta / Paciente (complementariedad) (Quintana y Meara, 1990; Henry, Schacht y Strupp, 1990; Congruencia entre las expectativas y la perspectiva de terapeuta y paciente (Al-Darmaki y Kivlighan, 1993; Gelso y Carter, 1985); Similitud entre valores de terapeuta y paciente (Lupini, 2001); Similitud entre los factores culturales de terapeuta y paciente (Shonfeld, 2001; Kung, 2001 y Wong, 2001).

HIPÓTESIS:

  • Son significativas las creencias de los profesionales de salud sobre las prácticas clínicas en adicciones y en la efectividad de los tratamientos (adherencia – abandono).
  • Las variables de los sujetos y las variables terapéuticas son predictoras de efectividad de los tratamientos

OBJETIVO GENERAL

  • Comprender las creencias de los profesionales de Salud Mental en relación a las prácticas clínicas de las adicciones y su impacto en la efectividad de los tratamientos en los Centros Preventivos Asistenciales en Adicciones.
  • Analizar las diferentes variables sociodemográficas de los sujetos y las variables terapéuticas, y su posible capacidad predictiva de la efectividad (adherencia) del tratamiento.

 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

  • Identificar, describir y analizar (interpretativamente) las creencias de los profesionales de Salud Mental en relación a la práctica clínica de las adicciones. y el impacto que estas provocan sobre la efectividad (adherencia – abandono) de los tratamientos.
  • Realizar asociaciones entre las variables de los sujetos (sociodemográficas), las variables terapéuticas y la efectividad (adherencia) de los tratamientos
  • Sistematizar los resultados obtenidos y socializar
  • Generar hipótesis para futuras investigaciones en la práctica clínica de las adicciones.

METODOLOGÍA

Tipo de diseño: Longitudinal Multicéntrico de carácter descriptivo y relacional con metodología cuali-cuantitativa (Hernández Sampieri y otros, 2006; León y Montero, 2003; Montero y León, 2007) de seguimiento sobre consumidores problemáticos y dependientes de sustancias psicoactivas que demandaron asistencia en Centros Ambulatorios Públicos de Adicciones en el período comprendido entre octubre 2010 y Junio 2011. El período de seguimiento de la retención es a 9 meses. Y entrevista semi-estructuradas a los profesionales de salud mental. La investigación cuantitativa que se plantea en este trabajo estaría enmarcada en la categoría de Diseño no Experimental, ya que las variables que intervienen en la misma no son susceptibles de manipulación o dosificación por parte del investigador. Asimismo, se trata de un estudio de tipo descriptivo-correlacional, es decir que tiene como objetivo medir o recoger información de manera independiente sobre las variables  sociodemográficas de los sujetos, variables terapéuticas y efectividad (adherencia) de los tratamientos de adicciones en una muestra determinada, para luego poder determinar si están o no correlacionadas. Además, en cuanto al diseño, según Montero y León (2007) este es un estudio empírico con metodología cuantitativa, ya que se presentan datos empíricos originales producidos por los autores y enmarcados dentro de la lógica epistemológica objetivista. Y se enmarca en lo que ellos consideran “estudio descriptivo de poblaciones mediante encuestas”, ya que son trabajos que han utilizado encuestas con el objetivo de describir poblaciones (a través de autoinformes de los coordinadores de los CPAA) y “longitudinal” porque la descripción  se hace en más de un momento a los mismos sujetos. Siguiendo este lineamiento la Adherencia al tratamiento se mide basándose en continuidad, abandono, alta y derivación, en cuatro momentos: hasta los 3 meses, entre 3 y 6 meses, entre 6 y 9 meses, y aquellos que llevan tratamiento más de 9 meses. En cuanto a la metodología cualitativa que se llevará en la otra fase de la investigación, se refiere por un lado a datos originales producidos por los entrevistados y enmarcados dentro de la lógica epistemológica de tradición subjetivista. Basándonos en el propósito de la teoría fundamentada se trata de generar una teoría usando un enfoque inductivo. Se traslada el eje de preocupación desde la contrastación de teoría a la generación de teoría. Los datos brutos son estudiados y codificados mediante un determinado procedimiento analítico que se inicia con su codificación. A partir de los códigos se hacen emerger categorías a modo de lograr una mayor comprensión de las mismas, sus propiedades y su interrelación (Eduardo Escalante Gomez, 2011). Población (material u objeto de estudio): Para el análisis cuantitativo La muestra es “No Probabilística Intencional” ya que no se puede determinar cuál es la probabilidad que un sujeto de la población forme parte de la muestra. La misma está constituida por 929 sujetos (749 varones y 180 mujeres) de edades comprendidas entre los 14 y 70 años de edad, que demandaron asistencia en 8 centros de tratamientos ambulatorios públicos de la provincia de Mendoza: Centro Preventivo Asistencial de Adicciones “Godoy Cruz”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones y Centro de Día de “Capital”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones de “Las Heras”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones de “Zona Este”, Centro Preventivo Asistencial “Luján de Cuyo”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones “San Rafael”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones “Malargue”, Centro Preventivo Asistencial de Adicciones “General Alvear”. Se han incluido en este estudio todos los sujetos que demandaron algún tipo de asistencia a estos centros. Para el análisis cualitativo con entrevistas semi-estructuradas la población estuvo constituida por 10 profesionales de salud mental con experiencia en la temática de adicciones y que se encuentran bajo un cargo jerárquico en el ámbito público: Jefe del Área de Asistencia del Plan Provincial de Adicciones, Jefe del Área de Prevención del Plan Provincial de Adicciones, Supervisor de Psiquiatras de los CPAA, Coordinador de CPAA y Centro de día de Ciudad, Coordinador CPAA de Godoy Cruz, Coordinador CPAA de Zona Este, Coordinador CPAA de Las Heras, Coordinador CPAA Malargue, Coordinador CPAA Luján de Cuyo, Coordinador del CPAA de Gral. Alvear. Fuentes de datos: 8 Centros Preventivos Asistenciales en Adicciones de la Provincia de Mendoza. Entrevistas semiestructuradas a 10 profesionales de salud mental con experiencia en la temática de adicciones y que se encuentran bajo un cargo jerárquico en el ámbito público (coordinadores de los Centros y jefes de programas). Etapas: 1) Contacto y explicación de la investigación a desarrollar (consentimiento) a los jefes de áreas y coordinadores de los CPAA; 2) Elaboración conjunta del Libro de Códigos (autoinforme); 3) Selección de la muestra de forma intencional según criterios de viabilidad y posibilidad; 4) Capacitación en la administrarán del instrumento; 5) Realización de entrevistas semi-estructuradas y re-entrevistas a los 10 profesionales de salud mental y desgravación de las mismas; 6) Administración del instrumento (autoinforme); 7) Análisis de los datos obtenidos a través de estadísticos descriptivos y correlacionales. (A través del SPSS), y análisis de datos cualitativos a partir de la teoría fundamentada (A través del TEXTSTAT y MAXQDA 10); 8) Sistematización de variables predictoras que influyen en la adherencia al tratamiento de sujetos consumidores de sustancias psicoactivas; 9) Elaboración de un informe (CPAA y Universidades). Procedimientos de recolección: Registro de pacientes atendidos en los (8) ocho CPAA por un período de (9) nueve meses y entrevistas semi-estructuradas a (10) profesionales de salud mental en la clínica de adicciones Instrumental metodológico o técnico empleado: Autoinforme (libro de códigos) y entrevistas semi-estructuradas. Procedimientos de análisis: Cabe destacar que en la primera entrevista que se realiza con los sujetos que acuden a los CPAA se la hace en forma interdisciplinaria (2 o 3 profesionales de distintas disciplinas Psicología, Psiquiatría, Trabajo Social), y a partir de la cual se conforma la Historia Clínica. Se realiza una entrevista abierta fomentando la expresión espontánea de los sujetos, propiciando un clima de diálogo y confianza. Esta historia clínica se va completando con cada prestación brindada por los profesionales y las decisiones terapéuticas que se van llevando a cabo. A partir de esta historia clínica se obtienen los datos para el autoinforme (libro de códigos) que fueron volcados en una tabla Excel para su tratamiento estadístico de frecuencias y correlaciones bivariadas (Rho de Spearman) a través del Software SPSS. Los datos de las entrevistas semi-estructuradas fueron desgravadas y volcadas al documento Word para el posterior análisis con los software TEXSTAT y MAXQDA 10. Este proceso de análisis se desarrolló siguiendo un procedimiento inductivo, utilizando como técnica la frecuencia de palabras y el análisis de contenido, cuyo primer paso consiste en la codificación de los datos obtenidos, para luego dar paso a la construcción de árboles de categorías (Glasser y Strauss, 1967). La codificación comprendió tres etapas: a) una codificación abierta que hizo surgir de los datos todas las categorías posibles, b) una segunda codificación que implicó ir integrando conceptos previos en unidades mayores (familias de códigos o categorías conceptuales), c) por último, la codificación selectiva estableció relaciones entre las categorías conceptuales y la obtención de un modelo descriptivo y relacional del objeto de estudio, en este caso las creencias de los profesionales de salud mental en la clínica de las adicciones y en la efectividad de los tratamientos.

RESULTADOS:

Síntesis introductoria: Se realiza un análisis descriptivo y se informan las mayores frecuencias y porcentajes del perfil socio-demográfico de los sujetos y de las variables terapéuticas como la adherencia al tratamiento (abandono, continuidad, derivación y alta institucional). Posteriormente los resultados cuantitativos se basan en tablas de correlación (Rho de Spearman) para observar las asociaciones entre variables predictoras de los sujetos (edad, sexo, educación, trabajo, cómo acuden a tratamiento, cobertura médico-social), variables predictoras terapéuticas (CPAA, Intervención Psicológica, Intervención Psiquiátrica, Intervención Social, Abordaje Terapéutico (Admisión – Re-admisión, Admisión Prolongada, Ambulatorio, Centro de Día, Pericias, Medidas Seguridad Curativa, Orientación Familiar), Formtato Terapéutico (Individual, Grupal, Familiar/Social, Todas, Ind / Grupal,  Ind / Familiar, Ind / Social), Prestaciones Mensuales, Tiempo en tratamiento, Criterios de Derivación, Criterios de Alta), y la variable dependiente que es el abandono o la permanencia de los pacientes en el programa. Esta variable se ha operativizado en otras dos: a) Abandono – Permanencia (que incluye continuidad, alta, derivación), b) Número de meses de permanencia en el programa. Por otro lado se exponen los datos obtenidos del análisis cualitativo de las entrevistas semi-estructuradas realizadas los 10 profesionales de salud mental que trabajan en la temática de adicciones y analizadas desde la teoría fundamentada.

Especificación de datos generales:

De acuerdo a los principales objetivos de esta investigación, “comprender las creencias de los profesionales de Salud Mental en relación a las prácticas clínicas de las adicciones y su impacto en la efectividad de los tratamientos” y el de “Analizar las diferentes variables sociodemográficas de los sujetos y las variables terapéuticas, y su posible capacidad predictiva de la efectividad (adherencia) del tratamiento”, es que por un lado se Identificaron, describieron y analizaron (interpretativamente) las creencias de los profesionales de salud mental, y por el otro,   se realizaron asociaciones entre las variables de los sujetos (sociodemográficas), las variables terapéuticas y la efectividad (adherencia) de los tratamientos. Para ello se aplicó el coeficiente de correlación Rho de Spearman. Siguiendo el Modelo basado en la evidencia empírica partiendo de los estudios de efectividad y eficacia de los abordajes terapéuticos en adicciones, existen correlaciones entre las variables de los sujetos (sociodemográficas), las variables terapéuticas y la efectividad (adherencia) de los tratamientos.

  1. ANÁLSIS CUANTITATIVO

A.1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

  1. CENTROS PREVENTIVOS ASISTENCIALES EN ADICCIONES (CPAA)

Encontramos que los CPAA que aparecen con mayor demanda de pacientes son los ubicados en zonas del gran Mendoza: Godoy Cruz con 247 (26,6%) que comprende las zonas de Godoy Cruz y Maipú, Capital con 216 (23,3%) de los departamentos de Ciudad y Guaymallén, y Las Heras con 171 (18,4%) correspondiente a los departamentos de Las Heras y Lavalle. Así mismo, encontramos que el CPAA de zona este que ha atendido a 111 pacientes (11,9%) correspondiente a los departamentos de San Martín, Junín, La Paz, Santa Rosa y Rivadavia. El resto de los CPAA (Luján, Alvear, Malargue y San Rafael) concentran el 20% de la atención de pacientes.

  1. PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LA POBLACIÓN ATENDIDA

Podemos decir que la población atendida por los centros preventivos asistenciales en adicciones (CPAA) es mayoritariamente de hombres (81%) relativamente joven (71,7% entre 14 y 34 años) con un promedio de edad de 29 años (con una desviación típica de 11,962),  con un bajo nivel de instrucción (78,2% secundario incompleto o menor), económicamente pasiva (45,7%) y sin cobertura médica-social (86%), que acude a tratamiento voluntariamente (47,4%) o por indicación de un tercero en un 52,6% (familia o institución sanitaria, escolar o legal).

  1. CARÁCTERÍSTICAS DE LAS VARIABLES TERAPÉUTICAS

Los pacientes han recibido las siguientes prestaciones profesionales: el 87,8% psicología, el 66,2% prestación del trabajo social, y el 53,9% prestación de psiquiatría. Cabe destacar que cada una de las prestaciones se puede recibir en combinación con las otras o como forma única de terapéutica. En cuanto a la Modalidad Terapéutica los pacientes / consultantes atendidos se encuentran (continuan) o se han encontrado (abandono, derivación o alta insitucional) en un 18% en admisión – re-admisión, el 8,1% en admisión prolongada, el 48,2% en ambulatorio, el 1,3% en centro de día público, el 14% en orientación familiar, el 5,1% Medidas de Seguridad Curativa, el 5,4% en pericias. Esto nos muestra que el 10,5% se encuentra en una intervención en el marco de la ley 23.737 (ley penal de estupefacientes), el 14% en orientación familiar a miembros cercanos al paciente, y el 69,3% en tratamiento propiamente dicho (admisión – readmisión, admisión prolongada, ambulatorio). Los Formatos Terapéuticos que se han brindado son: 51,2% individual con el paciente, el 2,4% grupal, el 6% familiar/social, el 3,6% individual / grupal, el 22,4% individual / familiar, el 6,5% individual / social, y el 7,8% en donde se involucran todas las intervenciones (individual, grupal, familiar, social). Vemos en cuanto a Prestaciones Mensuales que: el 73,6% tuvo entre 1 y 3 prestaciones mensuales, el 18,8% entre 4 y 6 prestaciones, el 2,3% entre 7 y 9 prestaciones, 1,8% entre 10 y 12 prestaciones, el 1,2% entre 13 y 15 prestaciones, 0,3% entre 16 y 18 prestaciones, y más de 19 prestaciones el 1,9%. Los pacientes y/o consultantes que se encuentran o han encontrado en tratamiento por un período menor a 3 meses el 58,4%, entre 3 y 6 meses el 17,8%, entre 6 y 9 meses el 11,5% y más de 9 meses el 12,3% (Tiempo en Tratamiento) En la Adherencia al tratamiento se puede observar que el 39,9% de los pacientes / consultantes han abandonado el tratamiento, el 13,1% fue derivado, el 31,2% continúa en tratamiento y el 15,7% está dado de alta institucional de acuerdo al abordaje (modalidad) terapéutica por la que asistió. Esto nos muestra una efectividad del 60,9% del centro preventivo asistencial de adicciones. A.1. ANÁLISIS DE CORRELACIONES

  1. VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS DE PACIENTES y ABANDONO

En lo que respecta a variables sociodemográficas de pacientes (Tabal nº1), encontramos una correlación significativa del abandono con el rango de edad (0,094**) y con el nivel de instrucción (0,0139**). Los rangos de edad que presentan mayor abandono son de 14 a 19 años, de 20 a 24 años y más de 60 años. Esto nos muestra que los pacientes más jóvenes (entre los 14 y 24 años) presentan el mayor abandono de los tratamientos, al igual que los pacientes de avanzada edad. Estos datos se corroboran con los resultados de las investigaciones de Albiach Catalá et al (2000) y Santos Diez et al (2000) que encontraron una correlación significativa entre la edad y abandono concluyendo que a menor edad mayor índice de abandono, y a mayor edad mayor continuidad y posibilidades de alta terapéutica, a excepción de edades muy avanzadas. Por otro lado vemos que a mayor nivel de instrucción menor abandono de los tratamientos, y a menor nivel de instrucción mayor nivel de deserción. De acuerdo a estos datos, el estudio NTIES (citado por Girón García, 2007) encontró que “los pacientes con reducciones más importantes en la gravedad del uso de drogas eran aquellos que cuando accedieron a tratamiento tenían un mayor nivel educativo, y además, estos pacientes se caracterizaban por completar el tratamiento, tener más sesiones mensuales de terapia y permanecer más tiempo en tratamiento”.

  1. VARIABLES TERAPÉUTICAS Y ABANDONO

En la correlación entre las variables terapéuticas hallamos (en la tabla nº 2) las siguientes correlaciones significativas en relación al abandono terapéutico: Intervención Psicológica (0,075*), Intervención Área Social (0,216**), Abordaje (Modalidad terapéutica) (0,248**), Formato (dispositivo terapéutico) (-0,201**), prestaciones mensuales (0,138**), tiempo de tratamiento (-0,255**). Se destaca que las asociaciones halladas resultaron significativas al nivel .01 (**) y .05 (*). Cabe destacar que la disposición de la atención de uno o más profesionales (psicología, psiquiatría, trabajo social), la modalidad terapéutica, el / los formatos de tratamiento (individual, grupal, familiar, social, combinación de ellos) y las prestaciones mensuales se determinará luego del diagnóstico interdisciplinario inicial, en función a la severidad y complejidad del caso. En relación a la intervención del área de psicología y trabajo social se observa una correlación significativa ya que cuando interviene alguno de estos profesionales se incrementa el índice de abandono. No aparece una correlación significativa ante la intervención del área de psiquiatría. En lo que respecta al equipo de atención las intervenciones  que presentan menor tasa de abandonos se produce cuando es abordado por un solo profesional (psicología, trabajo social, psiquiatría) y el abordaje desde la psicología – psiquiatría, e interdisciplinario. Mientras que las que presentan tasas de abandono más altas y significativas son psiquiatría – trabajo social y psicología – trabajo social.             Las modalidades terapéuticas admisión prolongada  y ambulatorio son los que presentan las mayores tasas de abandonos. Cabe destacar que encontramos en Admisión Prolongada aquellos pacientes con menor conciencia de enfermedad, menor motivación y sin una claridad diagnóstica, y por lo tanto, se los mantiene en esta modalidad hasta definir una intervención terapéutica adecuada. Los abandonos en los dispositivos ambulatorios se dan en forma creciente entre el mes 3 y el mes 9, para decaer  luego de pasado el noveno mes. Según un estudio realizado por Albiach Catalá, et al (2000) “La mayor parte de los abandonos se producen durante los 6 primeros meses de tratamiento, apareciendo una tendencia a la retención a partir de ese momento. Podemos interpretar que a medida que el sujeto va adquiriendo compromiso con el tratamiento, consolidándose una buena alianza terapéutica con el / los profesionales y desarrollando una mayor percepción de autoeficacia, disminuye considerablemente la probabilidad de abandono”.             Los formatos terapéuticos que presentan menor tasa de abandono son: individual – grupal y aquellos formatos puros: grupal, familiar-social e individual. Vemos por un lado la necesidad de incluir como fundamental en las intervenciones el formato grupal. Por otro lado cabe destacar que a mayor severidad y complejidad de la problemática de consumo y de la casuística (considerados por algunos autores como “pacientes difíciles”) se dispone de una mayor intensidad y cantidad de formatos terapéuticos con el objetivo de lograr una mayor retención y cambio terapéutico. Esto en muchas ocasiones no resulta y se traduce como abandono por parte del paciente. Siguiendo estos lineamientos, diferentes estudios concluyen “que los sujetos drogadependientes con comorbilidad tienen una mayor tasa de abandono. Asimismo tienden a tomar mayor cantidad de medicación de la prescripta (Tohen and Zarate, 1999; Winokur, 1999). En la literatura varios estudios en relación a los trastornos psiquiátricos que más atención han recibido son los de la esfera depresiva y los de personalidad. (Girón García, 2007). Un estudio realizado sobre la base de 401 pacientes a los que se localizaron al año de tratamiento (Compton et al., 2003) encontraron que algunos trastornos psiquiátricos en el inicio del tratamiento estaban asociados a peores resultados en el seguimiento”. Según Secades Villa y Fernandez Hermida (2000) “los resultados de varios estudios parecen sugerir que los sujetos que abandonan tienen una adicción más severa que los que permanecen y finalizan los tratamientos. Esta severidad de la adicción se podría operativizar atendiendo a variables como: mayor probabilidad de ser policonsumidor, psicopatología asociada, con menos apoyo familiar, con mayor número de años consumiendo drogas, con antecedentes criminales y pobre motivación hacia el tratamiento”. Por último, se puede ver que a mayor prestaciones mensuales de tratamiento recibidas por el paciente, menor es el abandono, y a menor prestaciones mensuales que recibe mayor índice de deserción. Según los autores (Hser, Evans, Huang y Anglin, 2004) “la intensidad del tratamiento y satisfacción con el servicio ha sido relacionada positivamente con la terminación del tratamiento, o una retención más larga en este con resultados favorables”. C.TASA DE ABANDONO A LOS 3, 6 y 9 MESES La tasa de abandono de Mendoza, siendo el acumulado a los 9 meses de 39,9%, se encuentra por debajo de los datos aportados por investigaciones internacionales citadas por Secades y Fernandez (2000) y se hallarían valores cercanos expresados por la investigación de Albiach et al (2000) para tratamientos ambulatorios combinados para heroinómanos. Si bien se trata de datos difíciles de comparar por tratarse de diferentes tipos de programas y porque son distintos períodos de tiempo los que se tienen en cuenta, no obstante, como una conclusión general que se puede extraer se refiere a tasas de abandono muy elevadas en los tratamientos de adicciones comparadas con otras problemáticas de salud mental. Al realizar un análisis de la totalidad de los abandonos (371 pacientes, 39,9% del total de la muestra) el 41,7% (16,63% del total) abandonó antes de los 3 meses, el 24,5% (9,77% del total) entre los meses 3 y 6, el 22,4% (8,93% del total)  entre los 6 y 9 meses, y el 11,9% (4,74% del total)  más de los 9 meses. Es decir que el mayor número de abandonos se da antes del tercer mes, y a medida que transcurre el tiempo de tratamiento, se reduce el índice de abandono y se afianza la relación terapéutica. Según Secades Villa y Magdalena Benavente (2000) la mayoría de los abandonos ocurren en las primeras fases del tratamiento. Estos datos son coincidentes con los resultados de otros trabajos (Baekelend y Lundwall, 1975; De Leon, 1991; Kooyman, 1993/1996; Secades, Fernández Rodríguez y Fernández Hermida, 1998). Es conocido que estos abandonos son los más graves (los que tienen peor pronóstico) y que la probabilidad de una permanencia continuada en el programa aumenta considerablemente después de 90 días”. Esto es, la probabilidad de abandono decrece con el paso del tiempo. Por lo tanto, según Secades Villa y Magdalena Benavente (2000) “se hace necesario recalcar la importancia que tiene mejorar el ajuste de los pacientes en las fases tempranas de máxima vulnerabilidad, por medio de estrategias específicas que incrementen las tasas de retención en estas primeras semanas”. Por otro lado, encontramos que la permanencia en tratamiento es considerado un criterio de efectividad. “Los estudios (CALDATA, 2005; SROS, 2001; NTIES, 2001; DATOS, 1999; NTORS, 2002) de seguimiento de pacientes después de haber recibido tratamiento replican uno de los hallazgos que subrayaron los primeros estudios de seguimiento: la permanencia de tiempo en tratamiento está directamente relacionada con la evolución pos-tratamiento. Los Pacientes en modalidades ambulatorias y residenciales sin mantenimiento de metadona que permanecen en tratamiento más de tres meses tienen las evoluciones pos-tratamiento más favorables. Los pacientes que estaban más de tres meses en modalidades residenciales tienen menor consumo de cocaína y alcohol, menor nivel de actividades delictivas, de conductas de riesgo de contagio de VIH-sida, de desempleo al momento del seguimiento”. (Girón García, 2007)

  1. ANÁLISIS CUALITATIVO

B.1. PERFIL DE LOS ENTREVISTADOS La muestra está constituida por 10 (diez) profesionales que se encuentran cumpliendo funciones de Jefe de Área, Coordinador de CPAA, supervisor de equipos de tratamiento. La misma está conformada por 4 (40%) Psicólogos, 1 (10%) Médico Clínico, 2 (20%) Médicos Psiquiatras, 3 (30%) Trabajadores sociales. Hallamos una heterogeneidad en el marco epistemológico, teórico y terapéutico de la muestra, ya que está compuesta por 3 (30%) que tienen una orientación psicoanalítica, 2 (20%) una orientación sistémica, 1 (10%) cognitivo-conductual, 2 (20%) orientación biologista, 1 (10%) Trabajo Social Crítico – Paradigma del Sujeto de Derechos, y 1 (10%) en promoción Social y Derechos Humanos. Encontramos que el 30% lleva de recibido entre 4 y 8 años, el 40% entre 13 y 17 años, y el 30% más de 18 años. En cuanto al tiempo de ejercicio en la clínica de las adicciones el 30% tiene menos de 4 años, el 30% entre 4 y 8 años, y el 40% entre 9 y 12 años. Por último, el 70% se encuentra realizando una maestría o doctorado, el 20% posee título de posgrado o especialización y sólo el 10% no posee título de posgrado. B.2 CONCEPTO DE ADICCIÓN Desde el análisis cualitativo hemos podido acercarnos a contestar una de las preguntas planteadas inicialmente ¿Cuáles son las concepciones de adicción de los profesionales de salud mental y los puntos de encuentro en la diversidad de disciplinas y formaciones?, y lograr un punto de posible unión al definir la adicción como: “Un proceso patológico en la relación o vínculo que establece un sujeto con un objeto caracterizado por la compulsión y la fijeza a ese objeto que involucra la vida de la persona y genera detrimento en otras área de funcionamiento del sujeto. Es un fenómeno que se monta sobre distintas estructuras clínicas y que a partir de la misma toma ribetes particulares. La droga cumple una función subjetiva frente a la angustia, frente a los síntomas o frente a la inhibición del sujeto, ya que la adicción implica la imposibilidad de que algo se ponga en palabras y que obstruye la posibilidad de hacer discurso”. Cabe destacar que estos conceptos vertidos no involucran dos aspectos fundamentales en el diagnóstico de dependencia de acuerdo al DSM-IV y CIE-10 que son la Tolerancia y el Síndrome de Abstinencia. Dicha definición expuesta sería congruente con los conceptos de Abuso (DSM-IV) y el de Consumo Perjudicial (CIE-10). Quizás esto tenga que ver con la problemática de consumo mayoritariamente atendida desde los CPAA. B.3 MODELOS TEÓRICOS MÁS ADECUADOS PARA EL ABORDAJE DE LAS ADICCIONES En cuanto a los modelos teóricos más adecuados para abordar la terapéutica de las  adicciones encontramos: se considera necesario el abordaje interdisciplinario como fundamental, y que no existe un único modelo estanco, sino que existen pacientes y que hay que ser lo bastante flexible para saber qué modelo puede llegar a ser de utilidad para un paciente determinado o para otro, y en eso radica la habilidad del profesional de la salud mental. Se destaca que los modelos teóricos que entran en disputa son los asociados a la disciplina de la Psicología, ya que el término clínica y tratamiento también se asocian a esta disciplina. Por lo tanto, no se realizan cuestionamientos o planteos en relación a otros modelos teóricos-ideológicos del resto de las disciplinas que también intervienen en la clínica en adicciones; así que los debates se centran en el psicoanálisis, sistémicos, cognitivos conductuales, existenciales, integracionistas, etc. Se sostiene que si un equipo interdisciplinario puede tener claridad de sus posibilidades y de sus limitaciones, en donde habrá pacientes con posibilidades de adherir a sus criterios, modalidades, marcos teóricos, y que otros necesitan de respuestas distintas; todos los modelos posibilitan la construcción y aportan al tratamiento de las adicciones, incluso una combinación de ellos. Así mismo, los distintos modelos han demostrado aciertos y desaciertos, éxitos y fracasos, pero tener una amplia variedad de ellos y un abordaje interdisciplinario da mayores posibilidades de respuesta a las particularidades de cada caso. Este eclecticismo permite que sea enriquecedor y que con cada sujeto uno pueda plantearse distintas estrategias. En realidad, hoy por hoy, no están en cuestionamiento los modelos teóricos de ninguna disciplina, si no la forma en que se predispone para el trabajo en equipo interdisciplinario y como se mira el problema; esto sería un poco lo que se debe debatir continuamente en lo cotidiano de la clínica de las adicciones. B.4 MODALIDAD (DISPOSITIVO) DE ABORDAJE Y FORMATOS TERAPÉUTICOS MÁS EFECTIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES La modalidad (dispositivo) de abordaje y el formato terapéutico será adecuada en la medida que responda a la condición del sujeto a tratar. En relación a la modalidad de abordaje es pertinente que un sujeto pueda requerir más de un formato en particular. Se debe hacer un análisis integral del caso en el proceso diagnóstico que permita determinar formato/s y dispositivo (modalidades) adecuado/s para cada caso único. Depende de la situación de cada paciente al momento de la evaluación (cada problemática, posibilidades de inclusión, conflictos familiares, de la situación en la que llega, etc.) pero teniendo en cuenta no generar una mayor desafiliación del sujeto con su red social y comunitaria. Con respecto al dispositivo y al formato, es la posibilidad de pensar con la persona en relación a lo que la persona cree que necesita y lo que el equipo técnico le puede devolver en relación a cómo interpreta lo que cree que necesita, y a su misma vez también problematizándolo; es una construcción que se hace con el individuo más que una construcción que hace sólo el equipo interdisciplinario. Ningún formato terapéutico es mejor que otro, todos ellos se complementan y tienen las herramientas necesarias para abordar los tratamientos en sus respectivas variantes, como propuestas terapéuticas para diferentes diagnósticos. B.5 ¿CUÁLES SON LOS MOTIVOS POR EL CUÁL ABANDONAN LOS PACIENTES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES? Con respecto a los Motivos del Abandono encontramos las siguientes variables contextuales, del paciente, terapéuticas y del profesional:

  1. Variables Contextuales:
  2. a) Familia y vínculos cercanos al paciente: Se observa la importancia de la familia en la continuidad o abandono del tratamiento en cuanto al acompañamiento, contención, compromiso, colaboración, y del aprendizaje que también esta debe llevar a cabo que permita correr al paciente identificado del lugar de chivo expiatorio, de culpable de todo cuanto sucede. Se ve la necesidad de contar con una red familiar y social de sostén para una adecuado abordaje terapéutico, y que se puede ver interrumpido cuando esta red no colabora, boicotea o presenta ansiedad ante el cambio de la persona que consume sustancias psicoactivas. Según un estudio realizado por SEDRONAR (2009) indica que “los aspectos vinculados con la probabilidad de culminar los tratamientos son múltiples y variados, pero se destaca que “la familia” y el apoyo del entorno afectivo para acceder, transitar y finalizar el tratamiento es uno de los mencionados con mayor frecuencia, tanto por los profesionales de las instituciones, como por los pacientes. Esto es, el ambiente familiar y social, aparece en el relato simultáneamente como origen de la problemática por la cual se demanda atención, a la vez que requisito para superarla”.
  3. b) Grupo de Pares o de Pertenencia: Vemos la influencia que tiene el pertenecer o estar integrado a un grupo, el prestigio de ser parte del mismo, ser populares o valorados, formar parte de esa cultura, y cómo es altamente reforzante dificultando la posibilidad de desprenderse del mismo y generar nuevos espacios de inclusión
  4. c) Factores Económicos e Inclusión Laboral: Las dificultades económicas pueden ser un obstaculizador para sostener un tratamiento. También vemos cómo los pacientes plantean la necesidad de conseguir un trabajo, y cómo este puede ser un objetivo terapéutico
  5. d) Abordaje Institucional: un aspecto importante es la accesibilidad al tratamiento que de no ser fácil puede interrumpir el proceso terapéutico aún cuando el paciente está motivado.
  6. e) Obligatoriedad Medidas judiciales: el ser traídos por un tercero u obligados a cumplir un tratamiento es visto como un predictor de abandono, ya que el paciente viene para cumplir y sacarse el problema legal de encima, con escasa motivación para el cambio de su conducta adictiva. Según el estudio NTIES con respecto a los pacientes que inician tratamiento por presión judicial o legal, encontró que los resultados relacionados con empezarlo por presión legal no eran tan buenos como cuando la motivación para el mismo obedecía a otras razones (Girón García, 2007)”.
  7. f) Exclusión del sistema educativo que se caracteriza con la falta de currícula y materias en el sistema educativo que no llaman la atención y que esto influye con el proyecto de vida y proyecto futuro del paciente.
  8. Variables del Paciente:
  9. a) Conciencia del Problema: tiene que ver con problematizar la adicción, tener un cuestionamiento real de su relación con la sustancia, poder darse cuenta de la situación y la dificultad que está atravesando, tomar conciencia de su enfermedad y de los riesgos asociados, lo que permitirá comprometerse con la terapia y concurrir al tratamiento. Según Sirvent et al. (2009) “uno de los elementos a considerar es que la conciencia del problema, la presión para el tratamiento que en origen no existe, es un indicador de abandono que puede ser neutralizado por un factor de adherencia como el hallazgo de cambios personales o el atractivo del tratamiento o sus beneficios secundarios”.
  10. b) Motivación: cuando la persona viene a tratamiento obligada (justicia, familia, otro profesional) o no tienen claro para qué vienen, o se encuentran muy enamorados, fascinados del consumo en la etapa en la que están, o no tienen ningún deseo de dejar de consumir o recibir algún tipo de información respecto de los daños asociados al mismo, es muy probable que no cuenten con la motivación, voluntad o compromiso para llevar adelante un abordaje terapéutico, y por lo tanto, el abandono será muy probable . Según Girón García (2007) incrementar la motivación hacia el tratamiento y hacia el cambio constituye un objetivo de primer orden para comprometer al paciente en su proceso terapéutico. Se ha constatado que con bastante frecuencia los pacientes drogodependientes acceden a tratarse por una motivación extrínseca: se sienten exigidos a tener que someterse a un tratamiento debido a situaciones familiares, judiciales, laborales u otras en las que han llegado a ciertos límites. Poder transformar esa motivación en una más personal probablemente podría ser uno de los primeros objetivos terapéuticos”.
  11. c) Variables Organísmicas y estado placentero de consumo: las sustancias generan un estado placentero y un estado de bienestar muy particular que no se logra de otra forma. Ese tipo de efectos que las drogas producen en tan corto plazo y con tanta facilidad hace que sea muy difícil modificar esa conducta. En lo que respecta a las variables organísmicas o biológicas (incluidos los aspectos genéticos y predisponentes) van a influir y contribuir a que sea más fácil o difícil la salida de la adicción, dependiendo de aspectos neurobiológicos de cada sujeto.
  12. d) Tiempo de Consumo: El tiempo de consumo y su cronicidad es un factor influyente en el tratamiento debido a la gran cantidad de años de consumo como a la influencia cultural sobre el mismo. El estudio SROS señala que el factor predictivo más importante del consumo de drogas posterior al tratamiento era el nivel de consumo de cualquiera de las principales drogas antes del tratamiento y el sexo masculino. Es decir, cuanta mayor gravedad tiene el consumo (más años de consumo, variados tipos y cantidades de drogas consumidas, sobredosis, etc.), mayor es la probabilidad de continuar consumiendo tras el tratamiento. El trabajo SROS concluye que el poder de la historia del consumo de drogas para predecir el consumo futuro tras el tratamiento es quizás otra forma de constatar la naturaleza altamente persistente y crónica de los problemas adictivos (Girón García, 2007)”.
  13. e) Proyecto de Vida: El no contar con objetivos, un proyecto a futuro o un proyecto de vida, es un factor de abandono del tratamiento. El impacto de algunas situaciones que le hayan sucedido al sujeto puede ser un motivo de replanteo de su vida y de generador de cambios.
  14. f) Personalidad: que la persona cuente con características de personalidad manipuladoras es considerado un factor que dificulta generar compromisos por parte del paciente y motivo de abandono de la terapéutica. Los pacientes con una combinación de diagnósticos del Eje I y II tenían los problemas más severos. Hay una tendencia que indica un mayor abandono de tratamiento para los pacientes con trastorno de personalidad” (Girón García, 2007)
  15. g) Recaída: otro de los puntos destacados es la recaída, ya que el sujeto puede abandonar porque se encuentra en un proceso de recaída en el que ya recayó o va a recaer
  16. h) Función del Objeto droga: cuando la droga cumple la función de taponar la angustia, ante cualquier conflicto o problema que genere dicha angustia el sujeto sale disparado a consumir, siendo difícil para él sostener un proceso terapéutico real
  17. i) Respuestas mágicas y rápidas: aquellas personas que llegan a tratamiento buscando una respuesta mágica y rápida (en el orden de lo imaginario) y no se logra constriur otra vía de pensar el tratamiento, es posible que no le de continuidad al mismo
  18. Variables Terapéuticas:
  19. a) Abordaje y dispositivo inadecuado de tratamiento: el no brindar un dispositivo y abordaje terapéutico adecuado de acuerdo al diagnóstico inicial, la demanda del sujeto, su estructura clínica y el fenómeno adictivo que presentaba incide de forma determinante en el posible abandono del mismo. Así mismo, el abandono se puede dar también por una incapacidad para sostener la cura más allá del alivio sintomático del sujeto.
  20. b) Relación Terapéutica: Dicha relación es una forma vincular muy significativa, es un apoyo, un acompañamiento para el sujeto, y cuando esta falla es causal de abandono del tratamiento
  21. c) Rigidez en los métodos institucionales: Parte de los dispositivos es como miramos al otro y a su sufrimiento, y la rigidez de los métodos institucionales se da cuando los tratamientos son estereotipados o cuando los equipos tienen una predisposición marcada en donde el sujeto debe adecuarse a los mismos y no al revés. Esta rigidez del equipo terapéutico y de la institución es motivo de abandono de los tratamientos. “Los resultados de los pocos trabajos que, como el realizado en Asturias, estudiaron algún indicador de adecuación entre las necesidades de la demanda y la respuesta terapéutica, demostraron que, en efecto, un número importante de toxicómanos no conseguía adaptarse a las exigencias de los tratamientos y rompían el contacto: el 54% de las personas estudiadas en citado trabajo no llegaron a iniciar el tratamiento solicitado en los servicios de salud mental asturianos” (Marina, P., 1993).
  22. d) Abandono como proceso: cabe destacar que aquellas personas que ya tienen un proceso terapéutico, se puede pensar el abandono no de forma lineal sino también como parte de ese proceso de cambio. “Algunos autores (Castillo et al. 1996) consideran la existencia de abandonos no etiquetables como fracasos, ya que puede abandonarse el tratamiento cuando se han conseguido algunos objetivos terapéuticos (quizás los más importantes) y por lo tanto hablan no de abandono como fracaso sino de –abandono como mejoría-. El denominado abandono parcial recoge la situación de búsqueda incesante, por parte del paciente de ayuda psicológica recorriendo diferentes terapeutas y terapias, mientras que el abandono total es cuando el sujeto deja la terapia por completo cesando en la búsqueda de ulteriores terapias y terapeutas”.
  23. Variables del Profesional:
  24. a) Decisión de derivar
  25. b) Formación
  26. c) Motivación
  27. d) Capacidad de Escucha
  28. e) Calidez afectiva
  29. f) Capacidad para llevar la Relación Terapéutica

En cuanto a las variables de los profesionales se pueden visualizar asociadas a la continuidad o abandono terapéutico: la capacidad del mismo para derivar a un paciente en tiempo y forma de acuerdo al diagnóstico inicial, la formación adecuada de los equipos, la motivación y predisposición a trabajar en la temática, la capacidad de escucha de acuerdo a la demanda del paciente, la calidez afectiva y empática como saber llevar adelante una relación o vínculo terapéutico. B.6 ¿CUÁLES SON LAS VARIABLES QUE FAVORECEN EL CAMBIO TERAPÉUTICO? En lo que respecta a las variables que favorecen el Cambio Terapéutico hallamos las siguientes categorías:

  1. Variables Terapéuticas:
  2. a) Diagnóstico Adecuado: partir de un diagnóstico adecuado en donde se pueda recortar y esclarecer la función del objeto droga en la dinámica subjetiva resulta fundamental para trazar una dirección de la intervención y elegir el dispositivo terapéutico adecuado
  3. b) Abordaje Interdisciplinario y Multicausal: es necesario partir de las múltiples causas que hacen a la adicción, y por lo tanto, se requiere de un tratamiento en donde confluya la interdisciplina (farmacológica, psicológica y social) que favorezca la acertividad de las estrategias e intervenciones del equipo profesional
  4. c) Abordaje de la demanda y motivación del sujeto: se debe partir desde aquello que para ese sujeto es un sufrimiento y se debe trabajar con la sustancia en el momento que la persona lo puede trabajar. Es necesario partir el hacia dónde y qué está motivado el otro para que pueda desplegar todas sus herramientas
  5. d) Dispositivos y estrategias adaptadas al caso particular: se deben elaborar dispositivos y estrategias para cada caso particular, a modo de un arte de la terapia, con creatividad, sin caer en dispositivos rígidos y protocolizados masivos
  6. Variables del Paciente:
  7. a) Conciencia del Problema: cuando la persona puede entender, se da cuenta y toma conciencia que la adicción es un problema y ve las dificultades que le origina desde su ámbito personal, familiar, trabajo, estudio, como cuando percibe que le está haciendo daño, ponen todo de sí y opera el cambio. Hasta que no hay un reconocimiento por parte de la persona que tiene un problema y que quiera solucionarlo no se puede lograr un cambio terapéutico global.
  8. b) Descubrimiento y Re-significación de función subjetiva de la droga: el cambio se da cuando el sujeto puede re-significar y descubrir la función subjetiva de la droga, esa función singular, que permita fallar y que en algún punto lo conflictúe, que genere una crisis para que le permita modificar las pautas interaccionales o la vinculación y se diga que esto tiene que modificarse. El cambio se da cuando el sujeto se puede desprender de esas modalidades limitantes de respuesta frente a su realidad bio-psico-social, pudiendo resignificar a través de la palabra el sentido que tenían para él esas conductas, y que pueda descubrirse él con otros aspectos de su persona.
  9. c) Proceso de Cambio: si bien surgen preguntas tales como ¿por qué la gente cambia?, ¿porqué las personas dejan de consumir sin ayuda profesional? Lleva a concebir el cambio terapéutico no como lineal y progresivo, sino como un proceso que involucra un montón de variables que aún no se tiene respuestas hasta el día de hoy
  10. d) Motivación, voluntad y demanda de tratamiento: es esencial en el tratamiento el trabajo con la demanda del paciente en donde la persona pueda problematizar algo de su vida sin necesidad de problematizarse aún el consumo
  11. e) Proyecto de vida:
  12. f) Creencia Religiosa:
  13. g) Habilidades e integración del paciente a la comunidad:

Se puede observar que cuando el paciente tiene un proyecto o sentido en su vida, como cuando tiene fe, esperanza o alguna creencia religiosa, o cuando él se siente integrado, útil y parte de la sociedad – comunidad,  hay mayores probabilidades que estos factores contribuyan a la continuidad y cambio terapéutico.

  1. Variables Contextuales:
  2. a) Acompañamiento familiar
  3. b) Inclusión Social
  4. c) Inclusión Laboral
  5. d) Inclusión Educativa

En cuanto a las variables contextuales vemos la influencia en el cambio terapéutico de la red de sostén familiar y social, como el acompañamiento y el compromiso de la misma. También se observa la necesidad que la familia se cuestione hacia su interior los roles y las conductas vinculadas hacia el paciente identificado. Así mismo, se ve la importancia de trabajar la inclusión social, laboral y educativa como variables que contribuyen a dicho proceso terapéutico.

  1. Variables del Profesional:
  2. a) Compromiso y predisposición: tiene que haber un deseo de abordar la temática como un compromiso y una predisposición del equipo profesional que permita aceptar al paciente y su familia. La dificultad aparece cuando por determinadas circunstancias los profesionales o equipos atienden por obligación ubicándose en una posición de rechazo o de no deseo de abordar al paciente y su familia.
  3. b) Partir de la demanda del paciente
  4. c) Relación Terapéutica
  5. d) Ayudarlo a confrontarse consigo mismo
  6. e) Capacidad para elaborar estrategias

Resulta importante partir de aquellos puntos que al paciente le interesan, sobre otros aspectos de su vida y que no necesariamente tienen una relación estricta con el consumo de sustancias. Así mismo, se ve la necesidad de establecer una adecuada relación terapéutica con el paciente; ayudarlo a confrontarse consigo mismo investigando qué lugar ocupa el consumo y qué significa para esa persona; tener la capacidad para elaborar estrategias y utilizar la caja de herramientas en un momento determinado. Estas variables del profesional contribuyen al éxito terapéutico. De acuerdo March Cerdá et al. (2006) la relación terapéutica establecida entre los usuarios y los profesionales que les atienden, se convierte en una pieza clave para el tratamiento y rehabilitación de estas personas. B.7 HABILIDADES QUE DEBE TENER O DESARROLLAR UN PROFESIONAL DE SALUD MENTAL PARA UN ADECUADO ABORDAJE TERAPÉUTICO EN ADICCIONES En lo correspondiente a las Habilidades de los Profesionales de Salud Mental que tienen que tener para trabajar en la clínica de las adicciones se destacan las siguientes:

  1. Habilidades Intra-personales:
  2. a) Empatía: La empatía es una de las habilidades que debe tener el profesional y que se relaciona con la efectividad del tratamiento.
  3. b) Predisposición y compromiso: la predisposición y el compromiso del profesional para trabajar en la temática, aprender, integrarse a un equipo, para escuchar e interesarse por cada uno de los pacientes, son variables que debería tener un profesional de salud mental en el abordaje de las adicciones.
  4. c) Capacidad de Escucha: el profesional debe contar con la capacidad de escucha que va más allá de lo que el paciente dice verbalmente, re-significar ese vocabulario, sus gestos, sus miradas dándole una entidad comprensiva que permita atender cuál es la demanda real del mismo.
  5. d) Tolerancia a la frustración: en el tratamiento de las adicciones el profesional tiene que tener una alta tolerancia a la frustración, de la dificultad del trabajo en donde se encuentra con un paciente que sigue en una línea autodestructiva de la sustancia, porque está en esa ambigüedad donde desea y al mismo tiempo no desea cambiar, y en donde las recaídas son frecuentes. El profesional debe tolerar no obtener logros con este paciente particular, aún cuando hay un gran esfuerzo desde él.
  6. e) Respeto por el Paciente: la ausencia de prejuicios y el respeto por el paciente y de su condición como sujeto sufriente con necesidades, carencias y potencialidades son un aspecto fundamental con el que debe contar el profesional de salud mental.
  7. f) Espacios Personales de Auto-cuidado: el profesional debería poder reconocer la necesidad y sostener un espacio terapéutico personal, un espacio que favorezca el auto-cuidado, de elaboración de estrategias, de generación de otras cosas por fuera del trabajo, ya que resultaría muy complicado trabajar con la complejidad y la gravedad de los pacientes con adicciones, con su dolor psíquico y sus miserias humanas.
  8. g) Otras Habilidades: debería también contar con otras habilidades tales como: ser persuasivo y motivador como agente de cambio, darse cuenta de los errores de sus intervenciones y enmendarlos, flexibilidad y sentido común.
  9. Formación y Experiencia:

El profesional debería contar con una formación permanente y obtener una visión integral de la temática desde lo biológico, psicológico y social, desde las distintas líneas y modelos de abordaje, un conocimento de las sustancias en sí en cuanto a sus efectos y consecuencias, conocimiento en semiología, supervisión de casos y análisis personal. Así mismo, debería estar acompañado de la experiencia en la terapéutica de las adicciones como en lo comunitario y social.

  1. Modelo y Técnica:
  2. a) Variables Inespecíficas Terapéuticas: en cuanto a variables inespecíficas de la terapéutica de las adicciones se mencionan la empatía, creatividad, cualidades de agente motivador, timming terapéutico, cercanía emocional, adecuado manejo de la comunicación verbal y meta-comunicación, estrategias a utilizar, entre otras.
  3. b) Trabajo en equipo y visión integral del problema: capacidad de tener una visión integral y multicausal del problema que permita un adecuado trabajo en equipo e interdisciplinario. Esto es posible a través del conocimiento de la propia disciplina como de las otras, de la experiencia, y de la apertura y tolerancia de las opiniones.
  4. c) Modelo de Inclusión Social y Restitución de Derechos: no solamente se debe contar con una mirada clínica sino que se debe tener una visión global del problema desde la inclusión social y restitución de derechos. Esto permitirá tener una mirada distinta  abierta al futuro del paciente y pensar que cuando termine el tratamiento en qué grupo se va a incluir, con qué familia, a dónde va a trabajar, si va o no estudiar, qué va a hacer, etc., que permitirá prevenir futuras recaídas.
  5. Relación Terapéutica:

La condición fundamental y central para cualquier abordaje terapéutico es una adecuada relación terapéutica (alianza, raport, feed back) del profesional con el paciente – familia. Esta relación terapéutica permitirá que haya confianza, respeto, diálogo, que se sientan comprendidos, entendidos, escuchados. B.8 ¿CUÁLES SON LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES PREDICTORAS DE MEJORES RESULTADOS TERAPÉUTICOS? En cuanto a aquellas Características de los Pacientes predictoras de mejores resultados encontramos las siguientes:

  1. Variables Intrapersonales:
  2. a) Voluntad, Compromiso y Motivación al cambio: Una de las variables del paciente predictora de mejores resultados del tratamiento tiene que ver con la voluntad, el compromiso y la motivación para generar un cambio de su conducta adictiva, que esto se puede ver reflejado en el concurrir a tratamiento y no faltar.
  3. b) Conciencia de Enfermedad y Capacidad Reflexiva: Que el paciente tenga conciencia de su problema, que pueda darse cuenta, que pueda reflexionar sobre lo que le está pasando, que pueda reconocer lo que siente, piensa y lo que hace, que pueda reflexionar sobre qué lugar ocupa la droga en su vida, y que tenga la apertura a verse y a ver cosas desde otro lado, a verse como un sujeto que puede tener otras opciones de vida, que puede construir y tener conductas más saludables. Que el paciente pueda pensar sobre sí mismo, su historia, su construcción subjetiva, su realidad barrial, que tiene posibilidad de tomar decisiones en relación a su vida, y que también pueda aceptar indicaciones y sugerencias terapéuticas con cierta plasticidad.
  4. c) Adherencia la Tratamiento: Que el paciente adhiera al tratamiento concurriendo a las entrevistas, respetando los horarios, es un parámetro rápido de evaluación y de buen comienzo en el tratamiento, y que pueda entender que tiene un lugar, un espacio propio, a donde puede ir a hablar.
  5. d) Deterioro físico y/o psíquico: El hecho que el paciente cuente o no con una estructura de personalidad con trastornos, con una enfermedad psiquiátrica, con ciertos recursos internos, con un deterioro psíquico o físico marcado por la cronicidad del consumo, son variables predictoras de un mayor o menor éxito en la terapéutica de las adicciones.
  6. e) Capacidad de afrontar problemas, la angustia y posibilidad de tolerarla (Plasticidad y Recursos Psíquicos): Uno de los puntos importantes es que el paciente cuente con recursos y fortaleza psíquica y plasticidad, para poder ser resiliente, dar respuesta y afrontar la angustia, crisis vitales, situaciones traumáticas y tolerar la frustración. Por otro lado, es importante ver cuál es la función subjetiva de la droga, si funciona en relación al enganche con el otro o se transforma en una función que lo aísla, desenganchada de la dinámica del otro. Hasta dónde la droga le permite seguir sosteniendo el lazo con el otro (mejor pronóstico) o hasta dónde ya es una decisión de ruptura franca.
  7. e) Otros recursos del paciente: Que cuente con un amplio repertorio de recursos como: auto-confianza, inteligencia, capacidad para resolver problemas, asertividad, establecer y sostener vínculos saludables, tener un proyecto de vida, etc.
  8. Variables Familiares:
  9. a) Acompañamiento, compromiso, apoyo y contención familiar: El acompañamiento, compromiso, motivación y contención familiar ayuda a lograr grandes cosas en la terapéutica del paciente y a sostenerlo
  10. b) Familia funcional / disfuncional: Un funcionamiento familiar adecuado favorecería el abordaje terapéutico ya que permite modificar la visión del problema, ubicar al paciente identificado en un lugar más saludable, pueden reflexionar, y colaboran en generar el cambio y a sostenerlo.

Cuando encontramos un sistema disfuncional familiar este se caracteriza porque no hay reglas claras, altos niveles de violencia física y/o verbal, vínculos que oscilan en extremos desde la desconexión de sus miembros hasta estados de simbiosis, mensajes contradictorios, etc. Esto genera un clima cargado de frustraciones, ansiedad, que es un caldo de cultivo para cualquier patología mental.

  1. c) Consumo de otro miembro de la familia y vínculos familiares funcionales a la adicción: Cuando encontramos consumo de otro miembro de la familia o el funcionamiento familiar, vínculos y sus pautas interaccionales quedaron fijadas y enlazadas a la adicción resulta de peor pronóstico.
  2. Variables Contextuales y Terapéuticas:
  3. a) Relación terapéutica: El tener una buena transferencia, una relación médico – paciente es de buen pronóstico en la terapéutica de las adicciones. Según March Cerdá et al. (2006) “El buen trato y la atención prestada, entendida desde la perspectiva de los usuarios y no única y exclusivamente en el sentido de competencia científico – técnica del profesional, otorga calidad a la atención, siendo estos elementos influyentes de manera significativa en la permanencia y seguimiento”.
  4. b) Subjetividad del Profesional: La construcción subjetiva prejuiciosa y sesgada que realiza el profesional del paciente puede ser un obstaculizador del tratamiento, ya que puede incrementar o disminuir la motivación del mismo para abordar el caso. Este es un punto que hay que trabajar en los equipos terapéuticos.
  5. c) Inclusión Social: Que el sujeto pueda tener una red social de contención y vinculaciones saludables en torno al trabajo, formación educativa, otras áreas de la vida cotidiana, resulta de un pronóstico favorable en el tratamiento.

B.9 ¿CÓMO PODEMOS EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS? En lo que se refiere a la Efectividad de los tratamientos encontramos las siguientes variables:

  1. Variables Terapéuticas:
  2. a) Adherencia al tratamiento – Continuidad: Una de las variables terapéuticas que podemos tener en cuenta para evaluar la efectividad del tratamiento tiene que ver con la adherencia – continuidad. El hecho que el paciente asista al proceso de admisión o al tratamiento propiamente dicho, que venga regularmente, cumpla los horarios de los encuentros pautados, que sostenga en el tiempo el proceso terapéutico y el espacio de referencia, es un indicador, un termómetro, de que la terapéutica está bien encaminada.
  3. b) Relación Terapéutica – Posibilidad de Intervención Interdisciplinaria: Otro criterio de efectividad es cuando se logra establecer una relación terapéutica y esto posibilita la intervención interdisciplinaria.
  4. c) Toma de Conciencia – Proceso de Subjetivación de la función del objeto droga: También podemos hablar de efectividad cuando el paciente toma conciencia de su situación actual, cuando puede realizar un proceso de elaboración de qué función cumple la droga en su vida, y está más abierto y adhieren a las propuestas terapéuticas y acciones.
  5. d) Modificación de Patrones de Consumo: Podemos pensar la modificación de patrones de consumo, disminución de daños y/o riesgos asociados al mismo, disminución de la compulsividad, logro de la abstinencia y la responsabilización subjetiva respecto de la conducta adictiva también como criterios de efectividad del tratamiento.
  6. e) Remisión – Disminución de conductas problema: La remisión y disminución de otras conductas problemas asociadas al consumo permiten considerar que el tratamiento está resultando efectivo. En este punto podemos encontrar que la conducta problema no la emite más o lo hace en un nivel de intensidad más baja, disminución de procesos de crisis, disminución de conductas acting-out, disminución de niveles de angustia, disminución de conductas agresivas y auto-agresivas, logrando una mejoría en aspectos integrales de su salud mental, en las posibilidades de establecer vínculos, en su actitud.
  7. Variables Contextuales:
  8. a) Inclusión social y mejoría en variables sociales: Básicamente tiene que ver con las posibilidades de inclusión que permita establecer una relación e integración saludable a su red comunitaria y social. Que el paciente pueda ir recuperando espacios que había perdido permitiendo un proceso de mayor inclusión social, educativa, laboral, recreativa, cultural, familiar y política.
  9. b) Mejoría en el funcionamiento familiar: Otro criterio de efectividad está dado por una mejoría en el funcionamiento familiar expresado por los acuerdos logrados, acompañamiento, tiempo compartido, armonía y estabilización familiar.
  10. Variables del Paciente:
  11. a) Modificación Patrones de Consumo (Abstinencia): El hecho que la persona pueda remitir su comportamiento adictivo por el período de una semana es un primer indicador. Pero si sostiene la abstinencia por un período de 3 a 6 meses, aún cuando después haya una recaída, es un criterio de efectividad porque está manifestando que el paciente está pudiendo manejar el consumo de la sustancia psicoactiva por un tiempo.
  12. b) Modificación Patrones de Consumo (Disminución del Consumo): El hecho que haya una disminución del consumo, disminución de la compulsión, que reduzca los daños asociados a la droga por la que demanda tratamiento, o que pueda empezar a tener algún nivel de regulación, manejo o control de la sustancia u objeto, es un indicador que el tratamiento está bien encaminado.
  13. c) Tener Proyecto de Vida, Objetivos, Metas, y Realización Personal: Que el paciente pueda tener una propositividad vital (objetivos, metas, proyectos) a corto, mediano y largo plazo, que en algún momento la había abandonado. Que pueda tener puntos de realización personal, en donde haga lo que le guste. Es decir, todo aquello que lo conecte, revincule o reinserte socialmente son factores de buen pronóstico (restablecer relación con la familia, conseguir un trabajo, realizar una actividad deportiva – recreativa que le guste, etc.) hace que su vida vaya girando del consumo, la apatía, abulia hacia la construcción subjetiva de un proyecto de vida.
  14. d) Compromiso, voluntad y deseo de concurrir a la institución: Otro indicador de efectividad del tratamiento es ver el compromiso, voluntad, esfuerzo, vínculo y deseo del paciente de concurrir a la institución. No hay posibilidad que siga un tratamiento, si aunque venga obligado desde un principio, no encuentra una respuesta a su situación, permitiendo que se transforme en propia voluntad de venir y vincularse a la institución.
  15. e) Fortalecimiento de habilidades psicológicas del paciente, cambios de conductas, y correrse del objeto droga: Como otros indicadores secundarios de efectividad uno puede hablar de las habilidades psicológicas que se van fortaleciendo: habilidades de afrontamiento; capacidad de detección de creencias, emociones y conductas; un buen nivel y adecuado de resiliencia; habilidades comunicacionales; un buen set de habilidades sociales; cambios de conductas; mejoría en las modalidades de interacción con el entorno; que se pueda correr del objeto droga para poder hacerse una pregunta sobre sí mismo.
  16. f) Evaluación que el paciente hace de sí mismo: El último punto y no de menor importancia es la percepción, evaluación y verbalización que el paciente hace del proceso terapéutico: si le sirve y cuánto; evaluación que hace de sí mismo; si ha habido modificaciones, cambios y aportes; la pertinencia del tratamiento.

CONCLUSIONES:

En la presente investigación la hipótesis: “Son significativas las creencias de los profesionales de salud sobre las prácticas clínicas en adicciones y en la efectividad de los tratamientos” resulta confirmada. Esto se debe: a) La riqueza de contenidos, experiencia clínica y conceptos vertidos por los profesionales en la terapéutica de las adicciones; b) Porque los datos extraídos de las entrevistas resultan congruentes a los obtenidos por la diversa literatura en la temática y la evidencia científica, c) Porque la tasa de abandono de los CPAA se encuentra por debajo (a los 3, 6 y 9 meses) de las tasas de deserción y adherencia expuestos por otros estudios. Así mismo, se confirma la hipótesis: “Las variables de los sujetos y las variables terapéuticas son predictoras de efectividad de los tratamientos”. Esto se manifiesta en: a) correlaciones significativas encontradas entre las variables de los sujetos (edad y nivel de instrucción) y el abandono, b) Y por otro lado, correlaciones significativas entre variables de tratamiento (Intervención Psicológica, Intervención Área Social, Modalidad terapéutica, Formato terapéutico, prestaciones mensuales, tiempo de tratamiento) y el abandono. Se ha intentado, humildemente, en tratar de aproximar respuestas a diversos interrogantes planteados al inicio de este proceso investigativo. Se ha realizado un acercamiento en comprender las concepciones de adicción de los profesionales de salud mental y hallar los puntos de encuentro en la diversidad de disciplinas y formaciones. Para ello, el focalizarnos sobre la experiencia clínica ha posibilitado hallar factores terapéuticos comunes más allá de las epistemologías o marcos teóricos. Nos ha permitido visualizar las creencias en relación a las variables que promueven el cambio o lo dificultan (abandono), características predictoras de pacientes y habilidades que debe tener, o al menos desarrollar el profesional. Y por último, que no es cosa menor, poder pensar y categorizar los aspectos para evaluar la efectividad de lo que hacemos, y cómo se traduce esto que hacemos, en un alta terapéutica / institucional. Los resultados del presente estudio deben comprenderse en el contexto particular de esta investigación sin pretender generalizaciones. Se puede señalar que los resultados alcanzados aquí podrían considerarse un aporte al debate teórico clínico acerca de la importancia de las creencias y habilidades de los profesionales, el perfil socio-demográfico de los pacientes, las variables terapéuticas y la relación que estas variables tienen con la efectividad (adherencia) de los tratamientos.

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  26. Sanchez Hervás, E. “La Investigación en el tratamiento psicológico de las adicciones: en busca de la utilidad clínica”. Adicciones, Vol. 18 Núm. 3, págs. 259 – 264, 2006.
  27. Santos Diez, P., Palomares ALcoriza, J.V., Pastor Badía, M.A. “Variables predictoras de evolución en una unidad de deshabituación residencial”. Adicciones, Vol. 12, Núm. 4, págs. 487-491, 2000.
  28. Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J. R. “Cómo mejorar las tasas de retención en los tratamientos de drogodependiencias”. Adicciones, Vol. 12 Núm. 3, Págs. 353 – 363, 2000.
  29. Secades Villa, R., Fernandez Hermida, J.R. “Tratamientos psicológicos eficaces para la drogadicción: nicotina, alcohol, cocaína y heroína”. Psicothema, Vol. 13 Núm.3, págs. 365 – 380, 2001.
  30. Secades Villa, R., Magdalena Benavente, Y. “Predictores de la retención en una comunidad terapéutica para drogodependientes”. Adicciones. Vol. 12 Núm. 3, págs. 365-371, 2000.
  31. SEDRONAR (2006). “Informe sobre programas de tratamiento de sustancias psicoactivas en Argentina, América y Europa”. Presidencia de la Nación Argentina.
  32. SEDRONAR (2009) “Evaluación de Programas de Tratamiento”. Presidencia de la Nación Argentina.
  33. SEDRONAR (2010) “Perfiles sociales y de consumo asociados al resultado del tratamiento”. Presidencia de la Nación Argentina.
  34. Seligman, Martín. The Effectiviness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist 50, 965 – 974. 1995.
  35. Sirvent Ruiz, Carlos. “Fracaso, Abandono y Cumplimiento Terapéutico”. Norte de Salud Mental Nº 33, págs. 51-58, 2009.
  36. Sirvent, C., Moral M.V., Blanco, P, Rivas C., Linares M., Quintana, L. “Predicción del abandono (vs. Éxito) terapéutico en adicciones (presentación del cuestionario VPA-30 de variables predictoras de abandono y adherencia al tratamiento de adicciones)” 11º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis febrero – marzo 2010. www.interpsiquis.com

Anexo Análisis Correlaciones Bivariadas

  1. Correlaciones variables socio-demográficas (sexo, edad, rango de edad, derivado, educación, trabajo)  y abandono

 

      ABANDONO CPAA SEXO RANGO EDAD DERIVADO EDUCACIÓN TRABAJO
Rho de Spearman ABANDONO Coeficiente de correlación 1,000 -,011 -,049 ,094(**) ,028 ,139(**) ,063
Sig. (bilateral) . ,747 ,132 ,004 ,399 ,000 ,056
N 929 929 929 925 929 925 920
CPAA Coeficiente de correlación -,011 1,000 -,013 -,098(**) -,111(**) -,079(*) -,096(**)
Sig. (bilateral) ,747 . ,690 ,003 ,001 ,016 ,003
N 929 929 929 925 929 925 920
SEXO Coeficiente de correlación -,049 -,013 1,000 -,206(**) -,003 -,099(**) -,102(**)
Sig. (bilateral) ,132 ,690 . ,000 ,937 ,002 ,002
N 929 929 929 925 929 925 920
RANGO EDAD Coeficiente de correlación ,094(**) -,098(**) -,206(**) 1,000 -,104(**) ,160(**) ,013
Sig. (bilateral) ,004 ,003 ,000 . ,002 ,000 ,683
N 925 925 925 925 925 921 917
DERIVADO Coeficiente de correlación ,028 -,111(**) -,003 -,104(**) 1,000 ,079(*) ,117(**)
Sig. (bilateral) ,399 ,001 ,937 ,002 . ,016 ,000
N 929 929 929 925 929 925 920
EDUCACIÓN Coeficiente de correlación ,139(**) -,079(*) -,099(**) ,160(**) ,079(*) 1,000 ,127(**)
Sig. (bilateral) ,000 ,016 ,002 ,000 ,016 . ,000
N 925 925 925 921 925 925 917
TRABAJO Coeficiente de correlación ,063 -,096(**) -,102(**) ,013 ,117(**) ,127(**) 1,000
Sig. (bilateral) ,056 ,003 ,002 ,683 ,000 ,000 .
N 920 920 920 917 920 917 920

**  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).

  1.  Correlaciones variables terapéuticas (intervención psicológica, intervención psiquiátrica, intervención social, abordaje-modalidad terapéutica, formato terapéutica, prestaciones mensuales, tiempo de tratamiento) y abandono

 

      ABANDONO PSICOLOGIA PSIQUIATRÍA ÁREA_SOCIAL ABORDAJE FORMATO PRESTACIONES MENSUALES1 TIEMPO DE TRATAMIENTO
Rho de Spearman ABANDONO Coeficiente de correlación 1,000 ,075(*) ,044 ,216(**) ,248(**) -,201(**) ,138(**) -,255(**)
Sig. (bilateral) . ,023 ,183 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 929 929 929 929 929 929 929 929
PSICOLOGIA Coeficiente de correlación ,075(*) 1,000 -,040 ,020 ,127(**) -,075(*) -,125(**) ,019
Sig. (bilateral) ,023 . ,223 ,552 ,000 ,022 ,000 ,567
N 929 929 929 929 929 929 929 929
PSIQUIATRÍA Coeficiente de correlación ,044 -,040 1,000 ,202(**) ,299(**) -,168(**) -,290(**) -,212(**)
Sig. (bilateral) ,183 ,223 . ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
N 929 929 929 929 929 929 929 929
ÁREA_SOCIAL Coeficiente de correlación ,216(**) ,020 ,202(**) 1,000 ,250(**) -,406(**) -,127(**) -,168(**)
Sig. (bilateral) ,000 ,552 ,000 . ,000 ,000 ,000 ,000
N 929 929 929 929 929 929 929 929
ABORDAJE Coeficiente de correlación ,248(**) ,127(**) ,299(**) ,250(**) 1,000 -,043 -,148(**) ,083(*)
Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 . ,193 ,000 ,011
N 929 929 929 929 929 929 929 929
FORMATO Coeficiente de correlación -,201(**) -,075(*) -,168(**) -,406(**) -,043 1,000 ,118(**) ,148(**)
Sig. (bilateral) ,000 ,022 ,000 ,000 ,193 . ,000 ,000
N 929 929 929 929 929 929 929 929
PRESTACIONES MENSUALES1 Coeficiente de correlación ,138(**) -,125(**) -,290(**) -,127(**) -,148(**) ,118(**) 1,000 ,164(**)
Sig. (bilateral) ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 . ,000
N 929 929 929 929 929 929 929 929
TIEMPO DE TRATAMIENTO Coeficiente de correlación -,255(**) ,019 -,212(**) -,168(**) ,083(*) ,148(**) ,164(**) 1,000
Sig. (bilateral) ,000 ,567 ,000 ,000 ,011 ,000 ,000 .
N 929 929 929 929 929 929 929 929

*  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).   **  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

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