efectividad del tratamiento de adicciones
8 abril 2020

Efectividad del Tratamiento en Centros Preventivos Asistenciales en Adicciones a los 30, 60, 120 y 180 días en función de Estadios y Procesos de Cambio y Variables socio-demográficas

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO

EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DE ADICCIONES

IDENTIFICACIÓN DEL INFORME

Denominación “Efectividad del Tratamiento en Centros Preventivos Asistenciales en Adicciones a los 30, 60, 120 y 180 días en función de Estadios y Procesos de Cambio y Variables socio-demográficas”

                                                          Responsables: Lic. Mauricio Vezzoni, Lic. Laura Alcaraz, Lic. Marcelo Bríccola, Javier Segura Institución: Universidad del Aconcagua – Plan Provincial de Adicciones (Ministerio de Salud) Lugar y fecha: Mendoza, 27 de marzo de 2012

Resumen:

El estudio mide el perfil socio-demográfico, el estadio y los procesos de cambio de los pacientes que llegaron a los centros de tratamientos ambulatorios públicos en adicciones y su relación con la efectividad (continuidad – abandono) al tratamiento al cabo de 30, 60, 120 y 180 días. Se abordó este estudio desde el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente. Se administró a). “Encuesta en Pacientes con consumo de sustancias psicoactivas en centros de tratamiento” SIDUC/CICAD/OEA, b) Inventario de “Procesos de Evaluación de Cambio en adictos a sustancias psicoactivas”, c)Evaluación de los Estadios de cambio”, a una muestra de 93 pacientes en etapa de admisión en centros de tratamientos públicos, de ambos sexos, con edad promedio de 27 años. Se analiza la efectividad al tratamiento y se estudia la correlación con el perfil socio-demográfico de los pacientes, los cinco estadios de cambio y los diez Procesos de Cambio del Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente. Se realiza un análisis multivariado exploratorio (análisis de correspondencias múltiples). Como conclusiones encontramos que a estadios de cambio más avanzados en el cual ingresa la persona en la admisión, mayor continuidad en el tratamiento a los 120 y 180 días, y que las variables socio-demográficas “ha tenido tratamientos anteriores durante los últimos 12 meses” y “cómo acuden a tratamiento” son significativas en el abandono del tratamiento. Los procesos de cambio autorrevaluación, reevaluación ambiental, relieve dramático y relaciones de ayuda son predictores del abandono a los 120 días de tratamientos, y el proceso de liberación social es un predictor de la continuidad a los 180 días. Palabras clave: continuidad, abandono, estadios de cambio, procesos de cambio, perfil socio-demográfico.  

INTRODUCCIÓN

Formulación y fundamentación del problema: Observamos que hay una gran diversidad epistemológica y modelos teóricos en torno a las adicciones que dificulta establecer consensos y criterios adecuados a la hora de hablar del concepto de adicción y de las prácticas terapéuticas y preventivas a adoptar. Hay algunos modelos que se enfocan en el abstencionismo concibiendo la remisión de la conducta adictiva como necesaria para hablar de resultados terapéuticos, incluso, en esta misma línea, difieren las miradas en torno a la recaída y al tiempo de abstinencia de la adicción, que va desde algunos meses o años, a ser una enfermedad de la cual la persona debe cuidarse toda la vida. Por otro lado, hallamos los modelos de reducción de daño y/o riesgo, en el cual encontramos los que lo conciben como un fin en sí mismo y aquellos que lo consideran como una estrategia previa a la abstinencia. En una revisión realizada por Lettiere, Seyers y Pearson (1980), se identifican más de cuarenta perspectivas teóricas que tratan de explicar los problemas y las conductas de adicción a sustancias de abuso. Hasta la década de los ochenta la explicación de las conductas adictivas se fundamentaba en el modelo moral y en el modelo biológico (Marlatt, 1985), aunque surgieron distintos posicionamientos teóricos con mayor o menor éxito: modelos socioculturales (Bacon 1974; Jones, 1975; Bell, 1975), teorías psicodinámicas (Cutter, 1973; Schukit, 1976) y transaccionales (Steiner, 1971), teorías de la personalidad (Blum, 1966, Vaillant, 1983), etc. En los años ochenta comienzan a parecer diversos trabajos que enfatizan un modelo de fases de cambio en la descripción, explicación y predicción del proceso de abandono de diferentes conductas adictivas, en contraposición a la visión tradicional del cambio como un suceso dicotómico (abstinencia vs consumo). La ventaja de este tipo de modelos es que describen el cambio como un proceso a lo largo del tiempo, en lugar de enfatizar la abstinencia “per se” como el primer objetivo a alcanzar (Tejero y Trujols, 1994). El modelo transteorético de cambio de Prochaska y DiClemente (Prochaska y DiClemente, 1992, Prochaska DiClemente y Norcross, 1992, Prochaska y Prochaska, 1993) es el que ha recibido un mayor soporte en relación a su capacidad descriptiva y predictiva del proceso de cambio en las conductas adictivas (citado en Sanchez Hervás et al., 2002). Autores como Prochaska y DiClemente han desarrollado el modelo Transteórico a partir de un análisis sistemático de las teorías y de las investigaciones en psicoterapia (Prochaska, 1979, 1984; Prochaska y DiClemente, 1982), y de sus trabajos exploratorios en relación al proceso de cambio de las conductas adictivas – básicamente en fumadores – (DiClemente y Prochaska, 1982; Prochaska y DiClemente, 1983). “Es un modelo tridimensional que proporciona una concepción global y al mismo tiempo diferenciado del cambio en el campo de las conductas adictivas, integrando lo que los autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio. Estos investigadores han intentado comprender cómo y porqué cambian las personas, ya sea por sí mismas o a partir de la ayuda de un terapeuta. Estos autores han descrito una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Dentro de este enfoque, la motivación se puede entender como el estado presente de una persona o la etapa de preparación para el cambio. Es un estado interno influido por varios factores externos”. De acuerdo al Modelo Transteórico que indica que “cuanto más avanzada está la persona en el estadio de cambio al inicio del proceso terapéutico más rápido puede predecirse el progreso” (DiClemente y Prochaska, 1982; Prochaska y DiClemente, 1983), nos llevó a preguntarnos en qué condiciones llega un paciente a un Centro Preventivo Asistencial de Adicciones (CPAA) Público, en que estadios  y con qué procesos de cambio, y cómo esto impacta en la efectividad (continuidad – abandono) del tratamiento. La efectividad (Seligman, 1995) “se refiere al grado en que los abordajes terapéuticos alcanzan los objetivos deseados en las condiciones en que los aplican los profesionales en el curso de su trabajo cotidiano. Posibilita una representación del abordaje terapéutico, como realmente funciona en la práctica real,o sea en el campo clínico”. Según el informe del Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalización Internacional de Drogas (UN, Oficina contra la Droga y el Delito, 2003, pág. 29), “todas las formas de tratamiento de la toxicomanía orientadas a la rehabilitación tienen los mismos 4 objetivos, independientemente del entorno, la modalidad, la filosofía o los métodos de rehabilitación de que se trate. Los objetivos son: 1) mantener la mejoría fisiológica y emocional iniciada durante la desintoxicación y estabilización para prevenir la necesidad de una nueva desintoxicación, 2) propiciar y mantener la reducción de alcohol y de drogas (la mayoría de los programas de rehabilitación tienen por objeto la abstinencia total), 3) enseñar, modelar y apoyar comportamientos encaminados a mejorar la salud personal y la función social y a reducir los riesgos que el abuso de drogas conlleva para la salud y la seguridad públicas, 4) enseñar y propiciar modificaciones del comportamiento y del estilo de vida que sean incompatibles con el abuso de sustancias.” El concepto que tomamos para la presente investigación es el de efectividad definida como la continuidad – abandono de los pacientes que asisten a los CPAA, que concurren de manera ininterrumpida durante 30, 60, 120 y 180 días. Hay que destacar que el 1º contacto con la institución es a través de la etapa de admisión en la cual se realiza el diagnóstico interdisciplinario (Psicológico, Psiquiátrico y Social) individual, familiar y social para determinar si reúne el perfil requerido según los criterios de inclusión establecidos por el CPAA.  La duración de las admisiones es de aproximadamente entre 30 a 45 días. Podemos definir como los objetivos de la admisión: Diagnóstico interdisciplinario individual, familiar y social; Generar motivación al cambio y conciencia de su consumo problemático o dependiente, y posibilidades de abstinencia y/o reducción de consumo. Posterior a ello se inicia el tratamiento ambulatorio propiamente dicho que incluye desde el abordaje interdisciplinario en formato individual, grupal y/o familiar de acuerdo a la evaluación del caso a caso. Se espera encontrar respuestas a los interrogantes que nos planteamos en la clínica diaria ¿En cuales estadios de cambio llegan los pacientes al CPAA? ¿Qué es lo que posibilita una mayor efectividad (abandono – continuidad) de nuestros pacientes? ¿Qué estadio de cambio y procesos, qué variables sociodemográficas; hacen que una persona que consulta, logre mayor o menor efectividad en el tratamiento a los 30, 60, 120 y 180 días?

MARCO TEÓRICO:

  1. Modelo Transteórico de Cambio de Prochaska y Diclemente

En 1979,  James Prochaska y Diclemente comenzaron a realizar una sistematización de las psicoterapias e investigaciones que hasta entonces se ocupaban del tratamiento de las dependencias (Prochaska, 1979, 1984; Prochaska y DiClemente, 1982), mediante un trabajo exploratorio de los procesos de cambio de las conductas adictivas, especialmente en fumadores  (DiClemente y Prochaska, 1982; Prochaska y DiClemente, 1983).  El  Modelo Transteórico (MT) proporciona una fundamentación del cómo y el por qué cambian las personas, ya sea de manera espontánea o inducida, mediante la descripción de una serie de etapas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. A partir de su versión más reciente, el MT es entendido como un modelo tridimensional que proporciona una concepción global y al mismo tiempo diferenciada del cambio en el campo de las conductas adictivas, integrando lo que los autores denominan estadios, procesos y niveles de cambio. (Prochaska y DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993). Desde esta teoría la motivación no es considerada como un problema de personalidad o un rasgo que la persona lleva consigo mismo, sino como un estado de disponibilidad interno o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro o de una situación a otra. Es una etapa de preparación para el cambio, influida por varios factores externos.

  1. Etapas o Estadios de Cambio

Santos Diez (2001) conceptualiza los estadios de cambio como “la estructura o dimensión temporal o evolutiva del modelo Transteórico”. Teniendo en cuenta diversas investigaciones que han reconocido que uno de los principales problemas en el proceso de cambio de cualquier conducta adictiva son las altas tasas de recaídas (Casas y Gossop, 1993; Hunt, Barnett y Branch, 1971; Marlatt y Gordon, 1985), el MT contempla el hecho de que la mayoría de los individuos no progresan linealmente a través de los estadios de cambio. De acuerdo con esto Prochaska, DiClemente y colaboradores (1991) realizaron un estudio de seguimiento a dos años de una muestra de fumadores situados inicialmente en el estadio de contemplación. Dicha investigación demostró que  sólo 9 de los 180 fumadores (5 por 100) progresaban, sin recaer, hasta el estadio de mantenimiento a lo largo del período de dos años, resultados consistentes con la conclusión de otro estudio de los mismos autores (Prochaska y DiClemente, 1986a) relativa al hecho de que la mayoría de fumadores siguen un patrón cíclico y reciclan entre tres y cuatro veces a través de los diferentes estadios hasta consolidarse en el de mantenimiento. A continuación la figura siguiente se muestra un modelo en espiral que refleja claramente el proceso de cambio en el campo de las conductas adictivas.     Miller y Rollnick (1999) denominan los estadios de cambio como una “Rueda del Cambio”. Esta rueda del cambio que surge del modelo de Prochaska – DiClemente admite el dibujo de cinco etapas de la siguiente figura, con una sexta etapa (precontemplación) que se sitúa fuera de la rueda. El hecho de que la rueda sea un círculo expresa la realidad de que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio estable. A su vez, la rueda considera también la recaída como un acontecimiento normal o un estado más del cambio.

 
Se caracterizan las etapas de cambio del MT de la siguiente manera:
 
1. Precontemplación

El punto de entrada del proceso de cambio es la etapa de Precontemplación. Antes de la primera vez que la persona empieza a girar alrededor de la espiral, ésta aún no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. Una persona que se aproxima a esta etapa y a la que se le indica que tiene un problema se puede sentir más sorprendida que defensiva. Las  personas precontempladoras raramente acuden  por sí mismas a un tratamiento, por lo que pueden acudir bajo coacción (familia, presiones legales, etc.) y, con el objetivo de conseguir que la presión legal disminuya o desaparezca, al menos temporalmente, pueden incluso mostrar algún tipo de cambio, pero, una vez que la presión externa haya disminuido, reanudarán rápidamente su patrón de vida previo. El uso correcto del término precontemplador implica que alguien tiene un problema aunque no es conciente de él. Es decir, que los sujetos situados en el estadio de precontemplación no se plantean modificar su conducta adictiva ya que no son concientes (o lo son en un mínimo grado) de que dicha conducta y el estilo de vida relacionado representen un problema, al ser los aspectos gratificantes que obtienen de ella superiores a los aversivos. Los precontempladores suelen ser individuos no informados acerca de su adicción, o personas que se resisten activamente a ser informadas. Respecto a esto, Ernesto Lois Ibañez y colaboradores (2010) evaluaron los estadios de cambio del MT en una muestra de 208 personas que ingresaron a tratamientos para la adicción a la cocaína. Algunos de los resultados obtenidos reflejan que siete de cada 10 personas (69,5%) que abandonaron el tratamiento antes de los dos meses, obtuvieron un puntaje muy bajo en la evaluación inicial de la conciencia o reconocimiento del problema de la adicción. Otro dato destacado de este estudio muestra que los dos primeros meses de tratamiento son especialmente críticos para aquellos que ingresan en el estadio precontemplativo, período en el cuál  1 de cada 5 (22%) de los precontenpladores dejaron de acudir al centro de adicciones. El estado precontemplativo de un paciente es determinante importante del pronóstico. Cuanto más avanzado esté el cliente en las etapas del cambio al comienzo de la terapia, más rápido puede predecirse el progreso. DiClemente (1991) encontró que habían 4 tipos de pacientes pre-contempladores:

  1. a) Paciente Reacio: es aquel que por falta de información o simple inercia no quiere considerar la posibilidad de cambiar y no son concientes de los alcances de su adicción. Intervención terapéutica: feedback objetivo y clima de empatía.
  2. b) Paciente Rebelde: Su estilo adictivo es tan arraigado que es difícil lograr que se plantee la posibilidad de un cambio. Evidencian resistencia y hostilidad al cambio. Intervención terapéutica: que se lo plantee a futuro, pero el trabajo es familiar buscando la precipitación de crisis.
  3. c) Paciente Resignado: se presenta a la consulta con falta de energía, al no haber sido posible de superar su adicción después de múltiples intentos. Intervención Terapéutica: se dirige la recuperación de la esperanza en el tratamiento haciéndole ver las posibles deficiencias en su trabajo de recuperación sea en él o en el manejo dado.
  4. d) Paciente Racionalizador: es aquel que trata de explicar y defender inteligentemente su adicción. Hay un uso constante de la lógica por lo que el terapeuta debe estar muy atento y preparado para manejar esta circunstancia. Intervención terapéutica: escucha reflexiva y empática sin discutir inicialmente para no reforzar su racionalización.

El objetivo de esta etapa no es que el paciente acepte realizar un tratamiento sino el promover en su conciencia que existe un problema (Rodriguez Vilchez Edgar, 2004)

2. Contemplación

Una vez que aparece una toma de conciencia del problema, la persona entra en un período caracterizado por la ambivalencia. La persona contempladora considera y rechaza el cambio a la vez, discurre entre las razones por las que debe preocuparse de su problema y las razones que cree tener para no preocuparse. Habría una oscilación entre las razones para cambiar y las razones para continuar de la misma manera, pero es una etapa del cambio normal. Es la etapa en que la gente está conciente de que el problema existe y están pensando seriamente en superarlo pero todavía no han hecho un compromiso para tomar acción. Para moverse en el ciclo de cambio deben evitar la trampa de las rumiaciones obsesivas por años o la «contemplación crónica”, y hacer una firme decisión de empezar a tomar acción. Durante el estadio de contemplación el individuo toma conciencia progresivamente de toda una problemática engendrada por su conducta adictiva, y empieza a plantearse la posibilidad de abandonarla en los próximos meses, ya que los aspectos gratificantes que obtiene de ella empiezan a equilibrarse respecto a los aversivos que van, progresivamente, aumentando. Los contempladores se esfuerzan en comprender su adicción, sus causas, sus consecuencias y su posible tratamiento, y manifiestan una necesidad importante de hablar sobre ello. Santos Diez y colaboradores (2001) evaluaron la motivación al cambio y el perfil psicosocial del jugador patológico a una muestra de 57 sujetos, que demandaron tratamiento en la ciudad de Valencia. La medición de los estadios de cambio mostró que al momento de demandar tratamiento, el 54, 4% de los sujetos se encontraban en el estadio de Contemplación, el 22,8% en el de Preparación, el 12,3% en Precontemplación, el 8,8% en Acción y el 1,8% en Mantenimiento. Habiendo  un predominio de personas en la etapa de Contemplación, dicho autor reconoce que “… la intervención psicológica ha de ir dirigida a motivar al sujeto a avanzar en la rueda del cambio hacia estadios superiores”.

3. Preparación

Se considera la etapa de Preparación como una ventana para una oportunidad, que abre la entrada a un nuevo período de tiempo. Si durante ese tiempo la persona entra en la etapa de acción, el proceso de cambio continúa, sino, la persona retrocede a la etapa de contemplación. Dicha etapa es el estado que combina intención con criterio conductual. Los sujetos en la etapa de preparación están intentando tomar acción inmediatamente y reportan algunos pequeños cambios de conducta. Aunque han hecho pequeños cambios (disminuir la dosis de la droga), no han alcanzado un criterio de cambio efectivo (abstinencia total de la droga); están intentando tomar acción en un futuro cercano, generalmente en los siguientes 30 días. Necesitan ponerse metas y prioridades, necesitan dedicarse ellos mismos al plan específico de acción que eligen. La relevancia de los criterios tanto intencionales como conductuales en la definición del estadio de preparación queda suficientemente reflejada en los dos hechos siguientes: a) inicialmente, dicho estadio se denominaba estadio de determinación o de toma de decisión (DiClemente y Prochaska, 1982; Prochaska y DiClemente, 1982) y en algunos trabajos más recientes aún se mantiene dicha denominación (DiClemente, McConnaughy, Norcross y Prochaska, 1986; McConnaughy, DiClemente, Prochaska y Velicer, 1989); b) tal como señalan Prochaska, DiClemente y Norcross (1992), algunos investigadores prefieren conceptuar el estadio de preparación como los balbuceos o, incluso, las primeras palabras del estadio de acción.

4. Acción

En la etapa de Acción la persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio. Es el estado en que los individuos modifican su conducta, experiencia y/o ambiente para resolver sus problemas. Incluye los cambios de conducta más manifiestos y requiere considerable compromiso y energía. Los individuos son clasificados como en el estado de acción cuando exitosamente están alertados del problema de conducta por un período desde un día hasta seis meses, y alertados exitosamente significa que han alcanzado criterios específicos como la abstinencia. La gente en este estado requiere la habilidad de usar la acción – orientada del proceso de cambio, tales como Contracondicionamiento, Control de estímulos y Manejo de contingencias, para lograr interrumpir patrones habituales de conducta y adoptar patrones más productivos. Ellos se vuelven concientes de las trampas que pueden socavar la acción continua, ya sean estas cognitivas (expectativas de violación de abstinencia), emocionales (exacerbación de estrés o depresión) o ambientales (falta de refuerza o soporte marital). De esta manera adoptarían estrategias efectivas para prevenir una completa recaída. Estos cambios del estadio de acción (abstinencia), al ser más visibles para las personas cercanas al adicto, conllevan un mayor reconocimiento externo y refuerzo social. A modo de ejemplo, un estudio que analizó la relación entre la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud y la etapa de cambio en el abandono del consumo de tabaco, indicó que del total de la muestra (201 fumadores y ex fumadores) el 30, 8% se encontraban en la etapa de precontemplación (fumadores sin intención de cambio), el 29,4% en la etapa contemplativa, el 9,5% en preparación (fumadores con intención de cambio), en acción y mantenimiento el 10, 4% y finalización el 9,5% de los sujetos (exfumadores). Los datos obtenidos indicaron una peor salud física percibida en las etapas de cambio más próximas al abandono de tabaco y una peor salud mental percibida en las etapas con tabaquismo activo (Grau, A; Font-Mayolas, S.; Gras, M.E; Suñer, R.; Noguera, J., 2007).

 
5. Mantenimiento

La intención de cambiar, sin embargo, no garantiza que el cambio se mantenga a través del tiempo. Obviamente, la experiencia humana está llena de buenas intenciones y de intentos de cambiar, seguida de pequeños (tropezones) o de grandes (recaídas) pasos hacia atrás. Durante la etapa de Mantenimiento, la meta se orienta a lograr la estabilización del cambio  y la evitación de recaídas. Mantener un cambio puede requerir un grupo diferente de habilidades y estrategias de las que fueron necesarias para conseguir el cambio inicial. Este estadio no consiste, pues, en una ausencia de cambio sino en una continuación activa del mismo.

6. Recaída

Una recaída ocurre cuando las estrategias de estabilización y mantenimiento de la abstinencia fallan. En este sentido, una recaída puede producirse tanto en el estadio de acción como en el de mantenimiento. Los individuos que recaen, a no ser que la recaída sea el resultado meditado y planificado de una decisión concientemente adoptada, pueden enfrentarse a sentimientos de fracaso y desesperanza, así como también de culpa y frustración y, consecuentemente, su sentido de autoeficacia se ve seriamente afectado (Tejero, Trujols y Casas, 1993).

7. Finalización

La Terminación del problema ocurre cuando la persona no experimenta más la tentación de volver a la conducta problema y no debe hacer más esfuerzos por evitar la recaída. Es decir, que implicaría la total extinción de la conducta adictiva y que el mantenimiento del nuevo patrón conductual no supusiera ningún esfuerzo significativo “extra” de tiempo o energía en relación a cualquier otra conducta del repertorio del ex – adicto.

  1. Procesos de Cambio

De acuerdo con J. Prochaska y W. Velicer (1997), los procesos de cambio pueden entenderse como “estrategias y técnicas cognitivas, afectivas, experienciales y comportamentales que las personas usan regularmente para cambiar su comportamiento”. Representan la base de la facilitación y aceleración de los cambios esperados. Según Sanchez Hervás y col. (2002) en un estudio con 107 pacientes en la Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja (Valencia – España) los resultados indicaron que independientemente del diagnóstico de los pacientes, se utilizan más procesos de cambio cognitivos cuando se produce la demanda de tratamiento y en menor medida procesos de cambio de tipo conductual. La psicopatología y las variables de consumo influyen en la utilización de determinados procesos de cambio. Mientras que el historial de uso y abuso de las sustancias provocarían mayores dificultades para adquirir y desarrollar estrategias conductuales de cambio. Sugieren que la intervención al inicio de los tratamientos se centre en la educación de los pacientes para el manejo de la sintomatología negativa y el distress emocional, mediante la utilización de técnicas de counseling, que permitan una mayor estabilidad psicológica en los pacientes y una mayor adherencia al tratamiento. A continuación se presentan los diez procesos básicos de cambio reconocidos por Prochaska y Diclemente:

  1. Aumento de conciencia: consiste en una intensificación, por parte del adicto, del procesamiento de información respecto a la problemática asociada a la conducta adictiva y a los beneficios de modificarla. Se trata pues, de un proceso esencialmente cognitivo
  2. Catarsis / Alivio dramático: Consiste en la experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la observación y/o advertencia respecto a los aspectos negativos (esencialmente las consecuencias sobre la salud) asociados a la conducta adictiva.
  3. Autoreevaluación: consiste tanto en una valoración afectiva y cognitiva, por parte del adicto, del impacto de la conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser, como en un reconocimiento, también afectivo y cognitivo, de la mejoría significativa que representaría para su vida el abandonar la conducta adictiva.
  4. Reevaluación ambiental: consiste tanto en una valoración por parte del adicto del estado actual de sus relaciones interpersonales, es decir del impacto de la conducta adictiva sobre su comportamiento interpersonal y sobre las personas más allegadas al propio adicto, como en un reconocimiento de las consecuencias positivas respecto de dichas relaciones interpersonales, familiares y de amistad, derivadas de la modificación del hábito adictivo.
  5. Autoliberación: representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir, y requiere la creencia de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva, ya que se poseen o se pueden adquirir o desarrollar las habilidades necesarias para cambiar.
  6. Liberación social: representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad del adicto para decidir y escoger, propiciado, en este caso, por una toma de conciencia tanto de la representación social de la conducta adictiva como de la voluntad social de combatirla mediante el aumento de alternativas adaptativas. Consiste en creer que tienen la autonomía para cambiar sus vidas de manera clave.
  7. Neutralización de condicionamiento o Contracondicionamiento: consiste esencialmente en modificar la respuesta (cognitiva, motora y/o fisiológica) elicitada por estímulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo, generando y desarrollando conductas alternativas. Este proceso de cambio, al igual que el siguiente, es esencialmente conductual.
  8. Control de estímulos: consiste en manejar la presencia o ausencia de situaciones o señales que pueden elicitar problemas. Es decir, consiste básicamente en evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para consumir.  Un ejemplo característico es la reestructuración del ambiente para que la probabilidad de ocurrencia de un determinado estímulo condicionado a la conducta adictiva se reduzca significativamente.
  9. Manejo de contingencias: es una estrategia conductual que aumenta la probabilidad de que una determinada conducta (no consumir cocaína, por ej.) relativa al cambio conductual ocurra. Consiste en el auto y/o heterorefuerzo de dicha conducta.
  10. Relaciones de ayuda: representa la existencia del apoyo social (familiares, amistades, etc.) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva, por ej. abrirse y confiar en alguna persona allegada.

Estos diez procesos de cambio, en tanto que factores latentes o variables de primer orden, se organizan según un modelo jerárquico en relación a dos factores o variables latentes de segundo orden que son, por un lado, los procesos de cambio cognitivos o experienciales como Aumento de la conciencia, Autoreevaluación, Reevaluación ambiental, Relieve dramático y Liberación social; y por otro los procesos de cambio conductuales que incluyen Autoliberación, Manejo de contingencias, Relaciones de ayuda, Control de estímulos y Contracondicionamiento (Prochaska, Velicer, DiClemente y Fava, 1988). En relación a esto, Flores Alarcón (2005) construyó un cuestionario para la medición de los procesos de cambio del MT y lo aplicó a una población de 2.473 estudiantes de bachillerato de Bogotá, Colombia que participaban de un programa de prevención primaria del consumo excesivo de alcohol. Los resultados obtenidos en dicha investigación arrojaron una progresión en el uso de los procesos cognitivo-afectivos (experienciales) a medida que los sujetos avanzan desde las etapas motivacionales anteriores a la acción (precontemplación y contemplación) hacia la preparación; y una progresión de los procesos conductuales a medida que los sujetos se adentran en la ejecución del cambio conductual. A partir de diversos estudios llevados a cabo por Prochaska y Diclemente (DiClemente y Prochaska, 1985; Prochaska y DiClemente, 1983, 1984, 1986a; 1986b; Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992; Prochaska y Prochaska, 1993) es posible reconocer la aparición de determinados procesos de cambio en  etapas de cambio específicas. Por ejemplo, en el estadio de Precontemplación, las personas con conductas adictivas usan  menos procesos de cambio que cualquier otra etapa,  procesan menos información acerca de sus problemas, gastan menos tiempo y energía reevaluándose ellos mismos, experiencian menos reacciones emocionales hacia los aspectos negativos de sus problemas, son menos abiertos con las personas significativas acerca de sus problemas y hacen poco para cambiar su atención o ambiente en la dirección necesaria para resolver sus problemas. En la etapa de Contemplación se produce un aumento en la Concienciación, el Relieve Dramático y la Reevaluación Ambiental, procesos de cambio cognitivos, afectivos y evaluativos. Las personas que se encuentran en el estadio de Preparación, utilizan significativamente los procesos de Autoreevaluación, Autoliberación y Liberación Social; mientras que en las etapas de Acción y Mantenimiento se ejecutan los procesos Relaciones de ayuda, Manejo de contingencias, Control de estímulos y Contracondicionamiento. Figura: Integración de los estadios y procesos de cambio (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1992). La Tabla siguiente muestra la relación existente entre los procesos de cambio (con su correspondiente definición) y las intervenciones más apropiadas representativas de los procesos de cambio (Prochaska, DiClemete, Norcross, 1994).

  1. Niveles de Cambio

La tercera dimensión del modelo son los niveles de cambio que se refieren a Qué Cambios se necesitan para abandonar una conducta adictiva. La dimensión de los niveles de cambio representa una organización jerárquica de 5 niveles en que se focalizan las diferentes evaluaciones e intervenciones terapéuticas. Estos niveles son los siguientes:

  • Síntoma / situacional
  • Cogniciones desadaptadas
  • Conflictos interpersonales actuales
  • Conflictos sistémicos / familiares
  • Conflictos Intrapersonales

Tal como afirman Prochaska y Diclemente (1986a; DiClemente, McConaughy, Norcross y Prochaska, 1986), según el Modelo Transteórico se prefiere intervenir inicialmente en el nivel síntoma / situacional por cuatro motivos principales:

  1. a) el cambio tiende a suceder con más facilidad en este nivel más manifiesto y observable; b) este nivel generalmente representa el motivo principal del adicto que acude a tratamiento; c) puesto que este nivel es el más conciente y contemporáneo (a mayor profundidad más lejos de la conciencia y más remoto en el tiempo se hallarán los supuestos determinantes), el grado de inferencia necesaria para una evaluación e intervención clínica es menor, y d) dado que estos niveles no son independientes, el cambio en uno de ellos probablemente provoca cambios en los otros.
  1. Integración de los Estadios, Procesos y Niveles de Cambio

El quid de la cuestión en psicoterapia es la integración de los sistemas líderes en psicoterapia (Norcross & Goldfried, 1992; Norcross, Alford & DeMichele, 1992). La psicoterapia puede intensificarse con la integración de las profundas visiones del psicoanálisis, las poderosas técnicas del comportamiento, los comprobados métodos de la terapia cognitiva y la liberal filosofia del existencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insisten en que esta teórica integración es filosóficamente imposible, personas comunes encuentran formas prácticas de sintetizar los poderosos procesos de cambio. Lo mismo reza para tratamientos de adicciones y métodos de investigación. Hay múltiples teorías pero pocas fórmulas integradoras (Miller & Hester, 1980). Una prometedora aproximación a la integración sería empezar a adaptar tratamientos particulares con claves características del paciente. Los informes del Instituto de Medicina (1989) en la prevención y tratamiento de problemas de alcoholismo identifica las etapas de cambio como una clave variable. Un informe del Instituto Nacional del Cáncer en intervenciones de auto-ayuda para fumadores, también utiliza las etapas como un marco para integrar una gran variedad de intervenciones (Glynn, Boyd& Gruman, 1990). Los modelos transteóricos ofrecen un  abordaje prometedor a la integración combinando las etapas y procesos de cambio (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1994). Según los autores (Prochaska, DiClemente y Norcross, 1994) existen, esencialmente, tres estrategias de intervención a través de los diferentes niveles. 1) Estrategia del cambio de niveles: la intervención terapéutica se focaliza en la conducta manifiesta del adicto y en las situaciones que elicitan y/o mantienen dicha conducta. Si mediante la intervención en este primer nivel el adicto progresa a través de los estadios de cambio, la intervención terapéutica puede completarse sin pasar a un nivel más complejo de análisis. En caso contrario, habrá que centrarse progresivamente en otros niveles. 2) Estrategia del Nivel Clave: si se demuestra la existencia de un nivel clave de causalidad en la adquisición y/o mantenimiento de la conducta adictiva, el proceso terapéutico puede focalizarse casi exclusivamente en ese nivel clave. 3) Estrategia del Máximo impacto: existen claras evidencias de que diferentes niveles están involucrados ya sea como causa, como consecuencia o mantenedor de la conducta adictiva. En este caso, las intervenciones terapéuticas deben diseñarse con el objetivo de incidir en el adicto a diferentes niveles de cambio para intentar maximizar el impacto terapéutico y, así, alcanzar el cambio de manera sinérgica.

  1. Otras investigaciones en relación al Modelo Transteórico

Según el estudio (K. Albiach Catalá, C.; Linares Pellicer, M.C.; Palau Muñoz, C.; Santos Diez, P., 2000) realizado con 317 heroinómanos en centros de tratamientos ambulatorios se halló que el estadio de cambio predice adherencia al mes y a los 3 meses en el sentido de que los sujetos que se ubican en precontemplación y actuación tienen una probabilidad menor de continuar en tratamiento que los contempladores y los preparados para la acción. Es decir, los resultados obtenidos indican que el estadio de cambio no es una potente variable predictora de la adherencia al tratamiento, ya que solamente se muestra estadísticamente significativa al mes y a los 3 meses” Hipótesis:

  • A estadios y procesos de cambio más avanzados en el cual ingresa la persona en la admisión, mayor continuidad en el tratamiento.
  • Las variables socio-demográficas son significativas en la continuidad – abandono del tratamiento.

Objetivos:

  • 1- Analizar el perfil socio-demográficas de las personas consumidoras de sustancias psicoactivas que accedieron a los Centros de Tratamientos Ambulatorios Públicos.
  • 2- Analizar la efectividad a los 30, 60, 120 y 180 días en relación a las variables socio-demográficas
  • 3- Analizar la efectividad a los 30, 60, 120 y 180 días en relación a los procesos y estadios de cambios
  • 4- Establecer la relación existente entre efectividad, estadios de cambio, procesos de cambio y perfil socio-demográfico en pacientes que llegaron a los Centros de Tratamientos Ambulatorios Públicos.

METODOLOGÍA:

Tipo de Diseño: Esta investigación se realizó mediante un diseño longitudinal con metodología descriptiva y correlacional. Se orientó a establecer las posibles relaciones entre las variables de estudio: perfil socio-demográfico, continuidad – abandono del tratamiento, estadios y procesos de cambio. Se analizó descriptivamente el perfil socio-demográfico de los pacientes. Población (material u objeto de estudio): muestra intencional de 93 pacientes que llegaron a siete (7) centros de tratamientos ambulatorios públicos de la Provincia de Mendoza en los meses de junio y julio de 2011, de ambos sexos, con una edad promedio de 27 años. Fuentes de Datos: entrevista de admisión de pacientes en siete (7) centros de tratamientos ambulatorios públicos (CPAA) de la provincia de Mendoza en los meses de junio y julio de 2011. Etapas: 1) Contacto y explicación de la investigación a desarrollar (consentimiento) a los  coordinadores y profesionales de los CPAA; 2) Selección de la muestra de forma intencional según criterios de viabilidad y posibilidad; 3) Capacitación en la administración de los instrumentos; 4) Administración de los instrumentos a los pacientes por parte de los profesionales en las entrevistas de admisión en cada uno de los CPAA; 5) Carga de datos; 6) Análisis de los datos obtenidos a través de estadísticos descriptivos y correlacionales. (A través del SPSS); 7) Sistematización de variables predictoras sociodemográficas, estadios y procesos de cambio que influyen en la continuidad – abandono del tratamiento a los 30, 60, 120 y 180 días; 8) Elaboración de un informe (Plan Provincial de Adicciones, CPAA y Universidades). –   Procedimientos de Recolección: Se aplicaron los instrumentos a todos los pacientes que llegaron a entrevista de admisión de siete (7) centros de tratamientos ambulatorios públicos y que expresaron su consentimiento de participación. Se administró en una sesión de 50 minutos. La administración de los instrumentos fue realizada en una única toma durante la 1º entrevista interdisciplinaria de admisión. Posteriormente, luego de 30, 60, 120 y 180 días, se corroboró con los equipos profesionales e historias clínicas la continuidad – abandono del paciente en tratamiento. Instrumental metodológico o técnico empleado: Se administró: a) Cuestionario adaptado del Sistema Interamericano de Datos Uniformes sobre consumo de drogas SIDUC/CICAD/OEA. “Encuesta en Pacientes con Consumo de Sustancias Psicoactivas en Centros de Tratamiento” de la Comisión Interamericana sobre el Control del Abuso de Drogas de la Organización de Estados Americanos. El cuestionario indaga sobre las características socio-demográficas del paciente, el tipo de centro de tratamiento y el tipo de tratamiento en el cual se encuentra, la cronología de consumo de sustancias psicoactivas, indicando la edad de inicio y la frecuencia de uso para cada sustancia; cómo acude al tratamiento y la existencia de tratamientos anteriores, la droga de mayor daño y la droga que motiva la demanda del tratamiento. Por otra parte, el cuestionario busca identificar situaciones de policonsumo y las drogas involucradas en las mismas, consideradas tanto el alcohol como las denominadas drogas ilegales. También se pretende conocer aspectos preventivos vinculados a la salud en relación a enfermedades infecciosas, tales como HIV, Hepatitis B y C. En este sentido, se indaga sobre la realización de exámenes clínicos durante el último año y sus resultados. De manera exploratoria, se pregunta en forma abierta sobre la existencia en el paciente de alguna enfermedad clínica o psíquica vinculada al consumo de sustancias y se solicita su descripción. Se entiende este vínculo de manera general, es decir, sin explicitar la relación de dependencia de esta patología con el consumo.

  1. b) Inventario de Procesos de Cambio en adictos a sustancias psicoactivas Prochaska y DiClemente Modelo Transteórico. Drug and Alcohol Dependence, 47, 31-37. 1997. Es un Inventario que consta de 40 ítems (4 para cada una de las diez escalas correspondientes a los diez procesos de cambio) desarrollados conforme a las directrices teóricas que se desprenden del trabajo de Prochaska y DiClemente. Se responde mediante una escala tipo Likert de 4 puntos que mide la frecuencia con que se utilizan las estrategias cognitivo-conductuales (0: No es en absoluto mi caso, 3: Muchas veces es mi caso) descritas en cada uno de los ítems. La finalidad de este inventario es identificar qué procesos de cambio ha desarrollado un determinado paciente: Aumento de la Concienciación, Autorrevaluación, Reevaluación Ambiental, Relieve Dramático, Autoliberación, Liberación Social, Manejo de Contingencias, Relaciones de Ayuda, Contracondicionamiento, Control de Estímulos.
  2. c) Evaluación de los Estadios de cambio (Diclemente, Prochaska, Fairhurst, Velicer, Velásquez y Rossi, 1991; Prochaska y DiClemente, 1992). Es un cuestionario basado en un sistema de clasificación categorial de los estadios de cambio caracterizado por una serie de preguntas mutuamente excluyentes. El algoritmo utilizado para realizar la asignación a cada estadio en función a las respuestas a las preguntas es el siguiente: 1) Precontemplación: individuos que responden que están consumiendo en la actualidad y que no consideran seriamente dejar de consumir en los próximos 6 meses; 2) Contemplación: individuos que también consumen en la actualidad pero que consideran seriamente dejar de consumir en los próximos 6 meses; 3) Preparación: Individuos igualmente consumidores en la actualidad pero que están planeando dejar de consumir en los próximos 30 días y han estado abstinentes por un período al menos 24 horas el año anterior. Aquellos que tienen la intención de dejar de consumir pero que no reúnen los criterios citados son contempladores; 4) Acción: Individuos no consumidores en la actualidad y con una abstinencia inferior a 6 meses; 5) Mantenimiento: Individuos igualmente no consumidores con una abstinencia superior a 6 meses.

Los resultados son analizados en base a perfil socio-demográfico: edad, sexo, situación conyugal, hijos, nivel educativo, situación laboral, cómo acudió a tratamiento, tratamientos anteriores, droga de inicio, edad de inicio, droga que más daño causa, droga que motiva tratamiento. Procedimientos de Análisis: Se procedió a la evaluación de los instrumentos aplicados y al procesamiento de datos arribando a los primeros resultados. Se realizó un análisis cuantitativo de los datos a través de técnicas estadísticas descriptivas y correlacionales mediante el paquete estadístico SPSS versión 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA, 2009). Para perfil de pacientes se realizó un análisis de frecuencia.

RESULTADOS:

  • Síntesis Introductoria: Los resultados se basan en tablas de correlación (Rho de Spearman) para observar las asociaciones entre Perfil Socio-demográfico, Estadios de Cambio (Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantenimiento), Procesos de Cambio (Aumento de la Concienciación, Autorrevaluación, Reevaluación Ambiental, Relieve Dramático, Autoliberación, Liberación Social, Manejo de Contingencias, Relaciones de Ayuda, Contracondicionamiento, Control de Estímulos) y Efectividad (Continuidad – Abandono del tratamiento).

Por otro lado, se informan las mayores frecuencias y porcentajes del perfil socio-demográfico de los pacientes.

  • Especificación de Datos Generales: De acuerdo al objetivo principal de esta investigación, el cual se refiere a determinar las asociaciones entre perfil sociodemográfico, procesos y estadios de cambio y efectividad (abandono – continuidad), se aplicó el coeficiente de correlación Rho de Spearman.

Siguiendo el Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente, existen correlaciones esperables entre Estadios y Procesos de Cambio, y entre estadios y efectividad del tratamiento.

  • A- Perfil Socio-demográfico de los Pacientes

De acuerdo al perfil socio-demográfico de pacientes se puede observar que las personas con consumo de sustancias psicoactivas que llegaron a tratamiento en etapa de admisión son más bien jóvenes con un porcentaje acumulado del 61,3 % hasta los 28 años de edad, predominantemente masculinos en un 88,2%, con un nivel educativo de secundario completo o mayor con un acumulado del 65,7%. Así mismo, presentan una baja inclusión laboral en donde solo trabaja tiempo completo el 19,4%, trabajo tiempo parcial 14%, trabajo esporádico 16,1%, Desempleados 10,8%, No trabaja 16,1%, estudiantes 17,2%, impedido de trabajar 2,2%. Podemos decir que cuentan con alguna actividad laboral el 51,7%. En lo que respecta a situación conyugal el 62,4% es soltero, el 9,7% casado, el 14% unido/juntado, Divorciado el 3,2%, Separado 6,5% y Viudo el 1,1%. Podemos decir que tiene una pareja estable 23,7%. Así mismo, se puede ver que el 45,2% tiene hijos contra un 46,2% que no tiene. Con respecto a la edad de inicio / droga de inicio observamos que la media de edad en el inicio de consumo de drogas es de 15,19 años con una edad mínima de 9 años y una edad máxima de 34, y una desviación típica de 3,486. Se puede ver que el tipo de droga de inicio fue el alcohol (39,8%), seguida de la marihuana (32,3%), el tabaco (21,5%) y cocaína con 5,4%. La droga percibida como de mayor daño para el paciente fue en primara instancia el alcohol (33,3%), luego cocaína (29,0%), marihuana (23,7%), solventes e inhalantes (4,3%).  Sin embargo las drogas que motivaron demanda de tratamiento fueron la alcohol (32,3%), marihuana (31,2%), cocaína (30,1%), solventes e inhalantes (3,2%). Los pacientes acudieron a tratamiento presionado por familia / amigos (31,2%), voluntariamente (25,8%), indicación médica (17,2%), indicación legal (15,1%) y el resto (5,4%) por otros motivos (académica, laboral). Sin embargo, los pacientes llegaron a la institución en estadios de precontemplación el 13,3%, contemplación 17,8%, preparación el 50%, acción 12,2% y mantenimiento 6,7%. Es decir que si bien muchos de los pacientes llegaron presionados por un tercero, esta presión hizo que muchos de ellos se prepararan para iniciar el proceso de cambio (50%) o llegaron ya habiendo realizado modificaciones en su conducta adictiva (18,9%) Cabe destacar que el 30,1% de los pacientes que llegaron a etapa de admisión ya habían tenido algún tratamiento durante los últimos 12 meses.

  • B- Relación entre Perfil Socio-demográfico y Efectividad (Continuidad – Abandono)

En la tabla 1 se presentan las asociaciones significativas entre el perfil socio-demográfico de los pacientes (edad, sexo, situación conyugal, hijos, nivel educativo, situación laboral, cómo acudió a tratamiento, tratamientos anteriores, droga de inicio, droga que más daño causa, droga que motiva tratamiento) y la efectividad (abandono – continuidad) al tratamiento. Se destaca que las asociaciones halladas resultaron significativas al nivel .01 (**) y .05 (*). Comenzando con la continuidad en el tratamiento y perfil socio-demográfico no hallamos correlación positiva o negativa de manera significativa.  Sin embargo encontramos una correlación significativa y negativa entre “Ha tenido tratamiento durante el último año” y el abandono (-0,216*). Observamos que aquellos pacientes que han tenido algún tratamiento durante el último año abandonaron el 32,1% y no abandonó el 67,9%, mientras que aquellos que no han tenido tratamientos anteriores durante el último año abandonó el 55,2% y no abandonó el 44,8%. Es decir, que el haber tenido algún tratamiento durante los últimos doce meses anteriores al tratamiento actual se relaciona con un menor abandono del mismo. Así mismo al analizar el abandono a los 30, 60, 120 y 180 días vemos que se correlaciona significativa y positivamente (0,233*) el “abandono a los 30 días” con “Cómo acuden a tratamiento”. Aquellos pacientes que llegaron a tratamiento en forma voluntaria fueron los que más abandonaron a los 30 días (33,3%), mientras los que venían presionados por terceros presentaron abandonos inferiores: Indicación Médica (18,8%), Presionados por amigos o familia (17,2%), Indicación Legal (7,1%), y aquellos que llegaron por indicación académica o laboral no presentaron abandono. Por otro lado no se manifiestan correlaciones significativas entre variables socio-demográficas y el abandono a los 60, 120 y 180 días.

  • C- Relación entre Perfil Socio-demográfico y Estadios de Cambio

En la tabla 2 se observa que Estadios de Cambio se correlaciona negativamente y de manera significativa con “tiene hijos” (-0,270), y correlaciona de manera positiva y muy significativa con “Rango de Edad” (0,296). En relación “si tiene hijos” llega en Estadios Precontemplativos el 18,2%, Contemplativos 43,8%, Preparación 55,3%, Acción 54,5%, Mantenimiento 83,3, mientras que los que no tienen hijos llegan en Precontemplación el 81,8%, Contemplación 56,3%, Preparación 44,7%, Acción 45,5% y Mantenimiento 16,7%. Es decir, que aquellas personas que tienen hijos llegan a tratamiento en Estadios de Cambio más avanzados que aquellos que no tienen. En lo que respecta a los Estadios de Cambio y Rango de Edad”, encontramos que los pacientes de edad entre 14 y 18 años llegan en precontemplación 66,7%, Contemplación 43,8%, Preparación 26,7%, Acción 27,3% y Mantenimiento el 16,7%. Mientras tanto, los pacientes de más de 34 años de edad llegaron en Precontemplación el 8,3%, Contemplación 18,8%, Preparación 28,9%, Acción 45,5%, Mantenimiento 33,3%. Esto nos muestra que a mayor edad los pacientes llegan a estadios de cambio más avanzados, mientras que a menor edad se encontrarían en los estadios de cambio de precontemplación y contemplación. C- Relación entre Efectividad (Abandono – Continuidad) y Estadios y Procesos de Cambio Se puede observar en la Tabla 3 que la “continuidad del tratamiento” se correlaciona manera significativa y positiva con los “Estadios de Cambio” (0,282*) y con el “Proceso de Cambio de Liberación Social” (0,390**). De los pacientes que continúan en tratamiento a los 180 días lo hicieron aquellos que llegaron en estadios de cambio precontemplativo en un 20%, contemplativo 33,3%, preparación 70%, acción 44,4% y mantenimiento 50%. Por otro lado vemos los pacientes que tenían un proceso de cambio de liberación social bajo continuaba a los 180 días el 23,8%, medio el 61,5% y alto el 100%. Es decir que aquellos pacientes que llegaron en estadios de cambio más avanzados y están llevando acciones para cambiar su conducta adictiva (preparación o acción) o se encuentran en una etapa de mantenimiento de la misma, son los que alcanzaron una continuidad mayor en el tratamiento a los 180 días posteriores al inicio. Así mismo, aquellos pacientes que tenían al momento de la admisión el proceso de cambio de Liberación Social en niveles medios o altos tienen una mayor adherencia al tratamiento a los 180 días. En lo atinente al “abandono” y “estadios de cambio” no se observa una correlación significativa, pero sí con el proceso de cambio de “autorrevaluación” (0,253*). Los pacientes que tenían procesos de autorrevaluación en niveles bajos abandonó el 65,5%, medio el 47,1% y alto el 36,4%. Por lo tanto podemos decir que a niveles altos de auto-rrevaluación del paciente habría un menor abandono del tratamiento. En la Tabla 4 se puede visualizar una correlación muy significativa y positiva entre el “Abandono a los 120 días” y los “Estadios de Cambio”. A los 120 días de tratamiento abandonaron el 62,5% de los que llegaron en estadios de precontemplación, el 25% de los contemplativos, 16% en estadio de preparación, y no hubo abandono a los 120 días de los que llegaron en estadios de acción y mantenimiento. Esto nos muestra que a mayor estadio de cambio en que llegan los pacientes al tratamiento menor es el índice de abandono. El “Abandono a los 120 días” también se correlaciona de manera positiva y muy significativa con los procesos de cambio “Autorrevaluación” (0,443**), “Reevaluación Ambiental” (0,413**), “Relieve Dramático” (0,358**) y “Relaciones de Ayuda” (0,402**). En cuanto a la autorrevaluación abandonaron los pacientes el tratamiento a los 120 días los que tenían niveles bajo 42,1%, medios 25% y no hubo abandonos de aquellos pacientes que presentaron niveles altos. En el proceso de Reevaluación ambiental abandonaron a los 120 días los pacientes con niveles bajos en un 50%, medios en un 27,8% y altos 4,8%. En cuanto al Proceso de Relieve Dramático abandonaron a los 120 días los pacientes con niveles bajo en un 36,8%, medios 23,5% y en los niveles altos no hubo abandonos. Y por último, en el proceso de Relaciones de Ayuda abandonaron a los 120 días aquellos pacientes que tenían niveles bajos en un 46,2%, medios 25% y altos en un 4,8%. Es decir que aquellos pacientes que tenían procesos de cambio altos en autorrevaluación, reevaluación ambiental, relieve dramático y relaciones de ayuda presentan menor abandono a los 120 días de tratamiento.  

DISCUSIÓN DE RESULTADOS:

Esta investigación se orientó a explorar y describir las relaciones entre perfil socio-demográfico, estadios y procesos de cambio de los pacientes en etapa de admisión y la efectividad (abandono – continuidad) del tratamiento. En cuanto al Perfil Socio-demográfico se observó que los pacientes que llegaron a tratamiento son jóvenes, predominantemente masculinos, solteros, con una baja inclusión laboral.  Con respecto a la edad de inicio en el consumo de sustancias psicoactivas encontramos la media de 15,19 años, y las drogas de inicio en primer término alcohol, seguida de marihuana, tabaco y por último cocaína. Así mismo cabe destacar que los pacientes que acudieron a tratamiento lo hicieron presionados por un tercero (familia/amigos, indicación médica, legal, laboral, educativa). Un bajo porcentaje lo hizo voluntariamente. Si bien muchos de los pacientes llegaron presionados por un tercero, esta presión hizo que muchos de ellos se prepararan para iniciar el proceso de cambio o que llegaran ya habiendo realizado modificaciones en su conducta adictiva. Las variables sociodemográficas de los pacientes no se correlacionan con la continuidad del tratamiento pero sí lo hace con el abandono del mismo. Aquellos pacientes que han tenido algún tratamiento durante los últimos doce meses anteriores al tratamiento actual se relacionan con una menor tasa de abandono del mismo. Así mismo, aquellos pacientes que acudieron a tratamiento presionados por un tercero (familia / amigos, indicación médica, legal, laboral, educativa) presentaron una menor tasa de abandonos a los 30 días de iniciado el mismo que aquellos pacientes que accedieron a la institución de modo voluntario. Con respecto a los estadios de cambio los pacientes que llegaron a tratamiento teniendo hijos y de una mayor edad, lo hicieron en estadios de cambio más avanzados. Por otro lado, observamos que a los 120 y 180 días aquellos pacientes que llegaron a tratamiento con un mayor estadio de cambio, y por lo tanto, están llevando acciones para cambiar su conducta adictiva (preparación o acción) o se encuentran en una etapa de mantenimiento de la misma, son los que alcanzaron una continuidad mayor (menor índice de abandonos) en el tratamiento. “Cuanto más avanzada está la persona en el estadio de cambio al inicio del proceso terapéutico más rápido puede predecirse el progreso” (Prochaska y DiClemente, 1999). Esto contribuye a la evidencia empírica del Modelo Transteórico de Prochaska y DiClemente. En un estudio realizado por Santos Diez et al. (2001) con la finalidad de describir los estadios y procesos de cambio que presentan los sujetos drogodependientes que demandan tratamiento en una Unidad de Conductas Adictivas (U.C.A.) del Área de Salud nº 13 de Xàtiva (Valencia), y que se estudió una muestra de 106 varones y 10 mujeres adictos a diferentes sustancias observamos que los datos alcanzados se equiparan a esta investigación. Los resultados muestran la predominancia de los sujetos preparados para la acción (51.7 %), aunque un alto porcentaje de sujetos (30.1%) se encuentran en precontemplación o contemplación. Es decir que en la evaluación del estadio de cambio en el que se ubican los sujetos al inicio de tratamiento, habría una predominancia de los sujetos preparados para la acción, es decir, el adicto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta adictiva y realiza algunos pequeños cambios conductuales (disminuir la dosis consumida, por ejemplo), aunque no cumpla criterios necesarios para considerar que se halle en actuación (abstinencia total, por ejemplo). Un alto porcentaje de sujetos se encuentran en precontemplación o contemplación, es decir, no se plantean modificar su conducta adictiva ya que no son conscientes de que dicha conducta represente un problema; o son conscientes pero no han desarrollado todavía un compromiso firme de cambio. Podemos ver que a los 120 días de tratamiento el abandono correlaciona significativamente con los procesos de autorrevaluación, reevaluación ambiental, relieve dramático y relaciones de ayuda. Los pacientes que presentaron un menor abandono del tratamiento mostraron:

  • – una mayor valoración afectiva y cognitiva del impacto que provoca la conducta adictiva sobre sus valores y forma de ser;
  • – una mayor valoración del impacto negativo que provoca su conducta adictiva sobre sus relaciones interpersonales y familiares;
  • – un incremento en la experimentación y expresión de reacciones emocionales con respecto a los aspectos negativos asociados a la conducta de consumo de sustancias psicoactivas;
  • – un mayor apoyo social (familiares, amistades, etc.) que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva.

Así mismo, los pacientes que continuaron tratamiento a los 180 días  fueron aquellos que tenían un mayor incremento de la capacidad para decidir y escoger cambiar su conducta adictiva (liberación social). Podemos ver que los pacientes utilizan con mayor frecuencia procesos de cambio de tipo cognitivo, en concreto los procesos autorrevaluación, reevaluación ambiental, relieve dramático y liberación social, y cómo estos procesos influyen en la continuidad – abandono del tratamiento a los 120 y 180 días. También vemos la importancia en ello del Proceso de cambio Relaciones de ayuda. Encontramos en la investigación realizada por Santos Diez et al. (2001) “respecto a los procesos de cambio la puntuación mayor la obtiene la reevaluación ambiental, lo cual indica que existe una alta valoración del impacto de la conducta adictiva en sus relaciones interpersonales y el reconocimiento de consecuencias positivas en las mismas derivadas de la abstinencia”, datos semejantes a los obtenidos en la presente investigación. Concluimos tal como lo hizo Sanchez Hervás et al. (2002) “puede estar indicando por una parte que en el momento de demandar tratamiento, los pacientes han valorado el impacto que su comportamiento adictivo ha tenido en sus relaciones interpersonales y en las personas más allegadas, se produce mayor presión familiar y social y el sujeto reconoce las consecuencias negativas y las pérdidas que provoca el consumo. Por otra parte, parece producirse un compromiso personal para decidir la necesidad de cambio, y la creencia de que es el mismo sujeto el elemento esencial en dicho proceso al ser capaz de adquirir las habilidades necesarias para hacerlo, aparece la disposición al cambio comportamental y al estilo de vida”.

CONCLUSIONES:

Los resultados de este estudio confirman las hipótesis que a estadios y procesos de cambio más avanzados en el cual ingresa la persona en la admisión, mayor continuidad en el tratamiento a los 120 y 180 días, y que las variables socio-demográficas “ha tenido tratamientos anteriores durante los últimos 12 meses” y “cómo acuden a tratamiento” son significativas en el abandono del tratamiento. Los resultados del presente estudio deben comprenderse en el contexto particular de esta investigación sin pretender generalizaciones. En respuesta a la pregunta ¿En qué estadios de cambio llegan los pacientes a los Centros de Tratamientos? observamos que el 69,9% llegó en estadios de cambio más avanzados, ya sea tratando de abandonar su conducta adictiva en los próximos 30 días o ya habiendo iniciado acciones en la consecución de la abstinencia, aún cuando llegan presionados por un tercero. En el mismo sentido, los procesos de cambio autorrevaluación, reevaluación ambiental, relieve dramático y relaciones de ayuda son predictores del abandono a los 120 días de tratamientos, y el proceso de liberación social es un predictor de la continuidad a los 180 días. De los resultados se desprende que la intervención terapéutica debería dirigirse hacia  aspectos cognitivos tal como el aumento de la atribución interna y las expectativas de autoeficacia como sobre la capacidad de decisión sobre su conducta adictiva. Así mismo, se debería intervenir sobre los vínculos cercanos al paciente y sobre la reestructuración del ambiente. Por último, se puede señalar que los resultados obtenidos en la presente investigación podrían considerarse un aporte al debate teórico acerca de la importancia del perfil socio-demográfico de los pacientes, los estadios y procesos de cambio y la relación con la continuidad – abandono del tratamiento.  

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  ANEXOS Tabla1. Perfil Socio-demográfico de Pacientes: edad, sexo, situación conyugal, hijos, nivel educativo, situación laboral, cómo acudió a tratamiento, tratamientos anteriores, droga de inicio, droga que más daño causa, droga que motiva tratamiento / Abandono / Continuidad. (a fines prácticos sólo figura en la tabla las variables que resultaron significativas) (Fuente: Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, UDA, Mendoza, Argentina y Plan Provincial de Adicciones, Gobierno de Mendoza, Argentina, Marzo 2012)

  RANGO DE EDAD RANGO EDAD DE INICIO SEXO TIENE HIJOS NIVEL EDUCATIVO SITUACION CONYUGAL SITUACION LABORAL COMO ACUDE A TRATAMIENTO HA TENIDO TRATAMIENTO EN EL ULTIMO AÑO DROGA DE INICIO DRAGO DE MAYOR DAÑO DROGA QUE MOTIVA LA DEMANDA
Rho de Spearman CONTINUA EN TRATAMIENTO Coeficiente de correlación 0,113 0,018 -0,109 -0,144 -0,149 -0,088 -0,064 0,015 -0,033 -0,004 0,002 0,030
Sig. (bilateral) 0,436 0,901 0,449 0,341 0,303 0,547 0,659 0,918 0,821 0,975 0,988 0,839
N 50 50 50 46 50 49 50 49 49 50 50 50
ABANDONO Coeficiente de correlación 0,153 0,036 -0,053 -0,153 -0,037 0,109 -0,007 0,132 -,216(*) 0,033 0,003 0,024
Sig. (bilateral) 0,143 0,735 0,613 0,161 0,726 0,309 0,947 0,220 0,046 0,753 0,974 0,820
N 93 91 93 85 93 90 89 88 86 93 92 93

*  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). **  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).                                                                       Tabla 2. Variables Socio-demográficas: edad, sexo, situación conyugal, hijos, nivel educativo, situación laboral, cómo acudió a tratamiento, tratamientos anteriores, droga de inicio, droga que más daño causa, droga que motiva tratamiento /Estadios de Cambio: Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantenimiento. (Fuente: Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, UDA, Mendoza, Argentina y Plan Provincial de Adicciones, Gobierno de Mendoza, Argentina, Marzo 2012)

  RANGO DE EDAD RANGO EDAD DE INICIO SEXO TIENE HIJOS NIVEL EDUCATIVO SITUACION CONYUGAL SITUACION LABORAL COMO ACUDE A TRATAMIENTO HA TENIDO TRATAMIENTO EN EL ULTIMO AÑO DRAGO DE MAYOR DAÑO DROGA QUE MOTIVA LA DEMANDA
Rho de Spearman ESTADIO DE CAMBIO Coeficiente de correlación ,296(**) 0,139 -0,110 -,270(*) 0,007 0,184 -0,093 -0,011 -0,052 -0,169 -0,162
Sig. (bilateral) 0,005 0,197 0,303 0,014 0,946 0,088 0,396 0,924 0,639 0,112 0,127
N 90 88 90 82 90 87 86 85 83 90 90

*  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). **  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).   Tabla 3. Procesos de Cambio: Aumento de la Concienciación, Autorrevaluación, Reevaluación Ambiental, Relieve Dramático, Autoliberación, Liberación Social, Manejo de Contingencias, Relaciones de Ayuda, Contracondicionamiento, Control de Estímulos / Estadios de Cambio / Continuidad / Abandono (Fuente: Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, UDA, Mendoza, Argentina y Plan Provincial de Adicciones, Gobierno de Mendoza, Argentina, Marzo 2012)

  ESTADIO DE CAMBIO AUMENTO DE CONCIENCIA AUTOLIBERACION LIBERACION  SOCIAL AUTORREVALUACION REVALUACION AMBIENTAL CONTRACONDICIONAMIENTO CONTROL DE ESTIMULOS RELIEVE DRAMATICO RELACIONES DE AYUDA
Rho de Spearman CONTINUA EN TRATAMIENTO Coeficiente de correlación ,282(*) 0,172 -0,006 ,390(**) 0,189 0,117 0,273 0,241 0,223 0,144
Sig. (bilateral) 0,048 0,232 0,965 0,005 0,189 0,423 0,055 0,091 0,120 0,317
N 50 50 50 50 50 49 50 50 50 50
ABANDONO Coeficiente de correlación 0,174 0,205 0,056 0,175 ,253(*) 0,185 0,147 0,148 0,161 0,198
Sig. (bilateral) 0,101 0,054 0,598 0,097 0,016 0,083 0,170 0,164 0,130 0,063
N 90 89 90 91 90 89 88 90 90 89

*  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral). **  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Tabla 4. Procesos de Cambio: Aumento de la Concienciación, Autorrevaluación, Reevaluación Ambiental, Relieve Dramático, Autoliberación, Liberación Social, Manejo de Contingencias, Relaciones de Ayuda, Contracondicionamiento, Control de Estímulos / Estadios de Cambio / Abandono 30, 60, 120 y 180 días (Fuente: Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología, UDA, Mendoza, Argentina y Plan Provincial de Adicciones, Gobierno de Mendoza, Argentina, Marzo 2012)

  ESTADIO DE CAMBIO AUMENTO DE CONCIENCIA AUTOLIBERACION LIBERACION  SOCIAL AUTORREVALUACION REVALUACION AMBIENTAL CONTRACONDICIONAMIENTO CONTROL DE ESTIMULOS RELIEVE DRAMATICO RELACIONES DE AYUDA
Rho de Spearman ABANDONO 30 DIAS Coeficiente de correlación -0,036 0,052 0,027 -0,128 -0,038 0,036 -0,072 -0,080 -0,103 -0,004
Sig. (bilateral) 0,737 0,630 0,801 0,226 0,722 0,734 0,503 0,451 0,333 0,968
N 90 89 90 91 90 89 88 90 90 89
ABANDONO 60 DIAS Coeficiente de correlación 0,058 -0,008 -0,066 0,165 -0,053 -0,116 0,105 0,127 -0,063 -0,054
Sig. (bilateral) 0,648 0,952 0,604 0,189 0,680 0,367 0,412 0,316 0,620 0,673
N 64 63 64 65 64 63 63 64 65 64
ABANDONO 120 DIAS Coeficiente de correlación ,421(**) 0,222 0,174 0,257 ,443(**) ,413(**) 0,271 0,269 ,358(**) ,402(**)
Sig. (bilateral) 0,002 0,121 0,228 0,068 0,001 0,003 0,057 0,059 0,010 0,004
N 50 50 50 51 50 49 50 50 51 50
ABANDONO 180 DIAS Coeficiente de correlación -0,123 0,074 -0,257 0,265 0,154 -0,030 -0,043 -0,047 0,111 0,023
Sig. (bilateral) 0,488 0,679 0,143 0,124 0,384 0,871 0,811 0,791 0,524 0,898
N 34 34 34 35 34 33 34 34 35 34

*  La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).   **  La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

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